Böbrek Hastalığında Kansızlık: Nedenleri, EPO ve Demir Tedavisi

Kronik böbrek hastalığında kansızlık sık görülür ve çoğu zaman sessiz ilerler. Halsizlik, çabuk yorulma, üşüme ve nefes darlığı gibi şikâyetler yaşla ya da hastalığın kendisiyle karıştırılabilir. Oysa renal anemi (böbrek hastalığına bağlı kansızlık) tanınabilen, izlenebilen ve büyük ölçüde tedavi edilebilen bir durumdur. Aşağıda kansızlığın neden geliştiğini, hangi testlerle izlendiğini, demir ve EPO tedavisinin genel mantığını ve sizin günlük hayatta nelere dikkat edebileceğinizi bulacaksınız.

Böbrek hastalığında kansızlık neden olur?

Böbrek hastalığında kansızlığın temel nedeni, böbreklerin eritropoietin (kısaca EPO, kemik iliğine kırmızı kan hücresi üretme sinyali veren hormon) yapımının azalmasıdır. Sağlıklı böbrekler kandaki oksijen düşüşünü algılar ve EPO salgılar; böbrek dokusu azaldıkça bu sinyal zayıflar ve kemik iliği yeterli kırmızı kan hücresi üretemez ^[1].

EPO eksikliği tek neden değildir. Demir eksikliği de çok yaygındır. Bunun birkaç açıklaması vardır:

• İştahsızlık ve diyet kısıtlamaları nedeniyle besinlerle alınan demir azalabilir.
• Böbrek hastalığında artan hepsidin (demirin bağırsaktan emilimini ve depolardan salınmasını frenleyen hormon) demirin kullanılmasını zorlaştırır.
• Hemodiyaliz hastalarında her seansta set ve filtrede az miktarda kan kalır; sık kan tahlilleri de kayba eklenir.
• Bazı hastalarda mide-bağırsak yolundan gizli kanama olabilir.

Bunlara ek olarak B12 vitamini ve folik asit eksikliği, kronik iltihap, yetersiz diyaliz ve hiperparatiroidi (paratiroid hormonunun aşırı yükselmesi) de kansızlığı ağırlaştırabilir. Bu nedenle kansızlık saptandığında hekiminiz yalnızca EPO eksikliğini değil, bu diğer nedenleri de araştırır.

Kansızlık hangi evrede başlar?

Kansızlık genellikle eGFR 60 mL/dk/1,73 m² altına indiğinde, yani evre 3’ten itibaren belirginleşir ve böbrek işlevi azaldıkça daha sık ve daha derin hale gelir ^[2]. Evre 4–5 ve diyaliz hastalarının önemli bir kısmında tedavi gerektiren düzeyde kansızlık bulunur.

KDIGO kılavuzu, kronik böbrek hastalığı olan erişkinlerde kansızlığı erkeklerde hemoglobinin 13,0 g/dL altında, kadınlarda 12,0 g/dL altında olması olarak tanımlar ^[1]. Kansızlığı olmayan hastalarda hemoglobin kontrolü genel olarak evre 3’te yılda en az bir kez, evre 4–5’te yılda en az iki kez, diyaliz hastalarında daha sık önerilir. Sizin için uygun aralığı nefroloji hekiminiz belirler.

Renal aneminin belirtileri nelerdir?

Renal aneminin en sık belirtileri yorgunluk, halsizlik, efor sırasında nefes darlığı ve dikkat dağınıklığıdır. Kansızlık yavaş geliştiğinde vücut alışır; bu yüzden pek çok kişi hemoglobini oldukça düşene kadar belirgin şikâyet fark etmez ^[2].

• Merdiven çıkarken ya da pazar alışverişinde çabuk yorulma
• Soluk cilt, solgun dudak ve tırnak yatakları
• Sürekli üşüme, özellikle el ve ayaklarda
• Baş dönmesi, ayağa kalkınca kararma
• Çarpıntı, kalbin hızlı attığını hissetme
• Uykusuzluk ya da tersine aşırı uyku hali, odaklanma güçlüğü
• Cinsel isteksizlik ve genel yaşam kalitesinde düşüş

Kansızlık kalbi de yorar. Dokulara yeterli oksijen taşımak için kalp daha hızlı ve güçlü çalışır; uzun sürede bu durum kalp kasının kalınlaşmasına katkıda bulunabilir. Bu nedenle kansızlığın tedavisi yalnızca enerji düzeyi için değil, kalp sağlığı için de önemlidir.

Kansızlık hangi testlerle değerlendirilir?

Kansızlığın değerlendirilmesi tam kan sayımıyla başlar; ardından demir depoları ve diğer olası nedenler için ek tahliller istenir ^[1]. Bu testler birlikte yorumlandığında tedavinin yönü belirlenir.

KDIGO kılavuzunda, EPO tedavisi almayan ya da almakta olan hastalarda TSAT %30 veya altında ve ferritin 500 ng/mL veya altında ise demir tedavisi denenmesi genel bir seçenek olarak yer alır ^[1]. Bu değerler hedef değil, karar noktasıdır; hekiminiz enfeksiyon, iltihap ve önceki yanıtınızı da hesaba katar.

Demir tedavisi nasıl uygulanır?

Demir eksikliği varsa önce demir tamamlanır, çünkü EPO tedavisi yeterli demir olmadan etkili olamaz ^[1]. Demir iki yolla verilebilir:

Ağızdan demir

Diyaliz öncesi evrelerdeki hastalarda ve periton diyalizi uygulayanlarda çoğu zaman ilk tercih ağızdan alınan demir preparatlarıdır. Kabızlık, mide rahatsızlığı ve dışkının siyahlaşması sık görülen yan etkilerdir; dışkı renginin koyulaşması demirle ilgili olabilir, ancak katran gibi siyah ve yapışkan dışkı kanama işareti olabileceği için hekime bildirilmelidir. Ağızdan demir, fosfor bağlayıcı ilaçlarla, çay ve kahveyle aynı anda alınırsa emilimi azalabilir. Hangi saatte, neyle birlikte alacağınızı ekibinizle konuşun. Doz ve kullanım hekiminizce belirlenir.

Damardan demir

Hemodiyaliz hastalarında demir çoğu zaman seans sırasında damardan verilir; bu yol daha hızlı ve güvenilir şekilde depoları doldurur. Nadiren alerjik reaksiyon gelişebileceği için uygulama sağlık personeli gözetiminde yapılır. Uygulama sırasında kaşıntı, nefes darlığı, göğüste sıkışma veya baş dönmesi hissederseniz hemen hemşirenize söyleyin.

EPO tedavisi nedir, kimlere verilir?

EPO tedavisi, böbreğin yeterince üretemediği hormonun yerini tutan, deri altına ya da diyaliz sırasında damara uygulanan ilaçlarla yapılır; bu ilaç grubuna eritropoez uyarıcı ajanlar (ESA) denir ^[1]. Genellikle demir eksikliği giderildikten ve diğer nedenler araştırıldıktan sonra, hemoglobin 10 g/dL altına indiğinde başlanması gündeme gelir. Karar kişiseldir: belirtileriniz, kan nakli ihtiyacı, kalp hastalığı ve diğer riskler birlikte değerlendirilir.

ESA ilaçlarının farklı türleri vardır; bazıları haftada birkaç kez, bazıları iki haftada ya da ayda bir uygulanır. Hangi ilacın hangi sıklıkta kullanılacağı, doz ve kullanım hekiminizce belirlenir. Evde deri altı iğne yapacaksanız ilacın buzdolabında, dondurucuya değmeden saklanması ve uygulama tekniğinin hemşireden öğrenilmesi gerekir.

EPO tedavisinin olası yan etkileri

• Tansiyon yükselmesi: Tedavi sırasında evde tansiyon ölçmek ve kayıt tutmak faydalıdır.
• Hemoglobinin fazla ya da hızlı yükselmesi: İnme ve pıhtı riskini artırabilir; bu nedenle hedef sınırlı tutulur.
• Fistül veya kateterde pıhtılaşma eğilimi
• Uygulama yerinde hafif ağrı veya kızarıklık

Son yıllarda bazı ülkelerde HIF-PH inhibitörleri (vücudun kendi EPO yapımını artıran, ağızdan alınan ilaçlar) adlı yeni bir grup da kullanıma girmiştir. Bu ilaçların Türkiye’de erişilebilirliği, kimlere uygun olduğu ve geri ödeme koşulları değişebilir; uygunluğunuzu nefroloji hekiminize sorabilirsiniz.

Hemoglobin hedefi kaç olmalı?

Böbrek hastalığında hemoglobin hedefi normal düzey değil, genellikle 10–11,5 g/dL civarında tutulan bir aralıktır. KDIGO kılavuzu, ESA tedavisinde hemoglobinin genellikle 11,5 g/dL’nin üzerine çıkarılmamasını ve bilerek 13 g/dL üzerine yükseltilmemesini önerir ^[1].

Bu size şaşırtıcı gelebilir; daha yüksek hemoglobin daha iyi gibi görünür. Ancak büyük çalışmalar, EPO ile hemoglobini normal değerlere çıkarmanın inme, kalp krizi ve pıhtı riskini artırabildiğini göstermiştir. Bu nedenle tedavinin amacı kan nakli ihtiyacını azaltmak ve belirtileri hafifletmektir; “normal” sayıya ulaşmak değildir. Bazı hastalarda, örneğin yaşam kalitesi belirgin bozulmuşsa, hekim kişiye özel farklı bir hedef seçebilir.

Kan nakli ne zaman gerekir?

Kan nakli, böbrek hastalığında kansızlıkta ilk seçenek değildir; genellikle hızlı kan kaybı, çok düşük hemoglobin ya da EPO’ya yanıtsızlık gibi durumlarda kullanılır. Özellikle böbrek nakli bekleyen kişilerde tekrarlayan kan nakilleri bağışıklık sistemini duyarlı hale getirip uygun donör bulmayı zorlaştırabileceği için mümkün olduğunca kaçınılır ^[1]. Ameliyat öncesi, akut kanama ya da kalp yetmezliği kötüleşmesi gibi durumlarda ise kan nakli hayat kurtarıcı olabilir.

EPO’ya yanıt neden yetersiz kalabilir?

EPO’ya yetersiz yanıtın en sık nedeni demir eksikliğidir. Bunun dışında ekibinizin bakacağı başlıca durumlar şunlardır:

1. Demir depolarının yeniden kontrol edilmesi (ferritin, TSAT)
2. Gizli kanama araştırması: mide-bağırsak kanaması, adet kanamasının artması
3. Enfeksiyon ya da iltihap: kateter enfeksiyonu, diş apsesi, ayak yarası
4. Diyaliz yeterliliğinin değerlendirilmesi
5. Paratiroid hormonunun aşırı yüksekliği
6. B12 ve folat eksikliği
7. Bazı ilaçların etkisi ve nadiren ilaca karşı antikor gelişimi

Siz de bu sürece katkı verebilirsiniz: diyaliz seanslarını kısaltmamak, ilaç ve iğneleri aksatmamak, ateş veya yara gibi durumları ekibe hemen söylemek yanıtı iyileştirir.

Beslenme kansızlığa iyi gelir mi?

Beslenme demir depolarını desteklemeye yardımcı olur, ancak böbrek hastalığına bağlı kansızlığı tek başına düzeltmez. Kırmızı et, tavuk, balık ve yumurta gibi hayvansal kaynaklı besinlerdeki demir daha kolay emilir. Bununla birlikte bu besinler fosfor ve protein içeriği nedeniyle evrenize göre dengelenmelidir.

Türk mutfağında demir kaynağı olarak bilinen pekmez, kuru üzüm, kuru kayısı, ıspanak ve kuru fasulye gibi gıdaların çoğu potasyumdan da zengindir. Potasyum kısıtlaması olan diyaliz hastaları için bu gıdalar dikkatsizce tüketildiğinde tehlikeli olabilir. Pekmezin “kansızlığa iyi geldiği” bilgisini duymuş olabilirsiniz; ancak böbrek hastası için miktarı mutlaka diyetisyeninizle konuşulmalıdır. Yemekle birlikte demlenmiş koyu çay içmek demir emilimini azaltır; çayı öğünden bir–iki saat sonraya bırakmak basit ve faydalı bir alışkanlıktır.

Hangi gıdayı ne kadar tüketebileceğiniz kan değerlerinize göre değişir; kişiye göre sınırları diyaliz ekibiniz ve diyetisyeniniz belirler.

Günlük hayatta yorgunlukla nasıl başa çıkılır?

Kansızlık tedavisi etkisini haftalar içinde gösterir; bu sürede günlük düzeni kansızlığa göre ayarlamak işinizi kolaylaştırır.

• Ağır işleri günün daha dinç olduğunuz saatlerine planlayın ve aralara kısa molalar koyun.
• Hekiminizin onay verdiği hafif yürüyüşler kondisyonu korur; yorgunluk varken tamamen hareketsiz kalmak kas gücünü daha da azaltır.
• Ayağa kalkarken acele etmeyin; baş dönmesi düşme riskini artırır.
• Kan tahlili sonuçlarınızı bir defterde tutun; hemoglobin, ferritin ve TSAT değerlerinin seyrini görmek kontrollerde soru sormanızı kolaylaştırır.
• Uyku düzeninize dikkat edin; diyaliz sonrası yorgunluk ile kansızlık yorgunluğunu ayırt etmek için notlarınız işe yarar.

Sosyal Güvenlik Kurumu kapsamındaki hastalarda ESA ve damardan demir ilaçlarının geri ödemesi belirli laboratuvar koşullarına bağlıdır. Raporlar ve güncel koşullar zaman zaman değiştiği için ilaçlarınızın ödenmesiyle ilgili ayrıntıları hekiminizden ve SGK’dan teyit edin.

Ne zaman acil yardım almalısınız?

Kansızlık genellikle yavaş seyreder, ancak bazı belirtiler hızlı kan kaybı ya da kalbin zorlandığını gösterebilir. Aşağıdakilerden biri varsa beklemeden diyaliz ekibinizi arayın ya da 112’ye başvurun:

• Dinlenirken bile geçmeyen nefes darlığı ya da göğüs ağrısı
• Bayılma veya bayılacak gibi olma
• Katran gibi siyah dışkı, kanlı kusma ya da dışkıda belirgin kan
• Fistülden veya kateterden durdurulamayan kanama
• Ani başlayan konuşma bozukluğu, yüzde kayma, kol veya bacakta güçsüzlük
• Çok hızlı ya da düzensiz kalp atışı ile birlikte baş dönmesi

Böbrek hastalığında kansızlık, düzenli tahlil, yerinde demir desteği ve gerektiğinde EPO tedavisiyle çoğu kişide kontrol altına alınabilir. Kendinizi her zamankinden daha yorgun hissediyorsanız bunu yaşa ya da hastalığa bağlayıp geçiştirmeyin; bir sonraki kontrolünüzde ekibinizle mutlaka konuşun.