Böbrek Nakli Öncesi Tetkikler: HLA, Crossmatch, PRA ve Taramalar

Böbrek nakline giden yolun en uzun durağı çoğu zaman tetkik dönemidir. Bu dönemde iki soruya cevap aranır: Birincisi, sizin bağışıklık sisteminiz belirli bir vericinin böbreğini kabul edebilir mi? İkincisi, bedeniniz büyük bir ameliyatı ve sonrasında ömür boyu kullanılacak bağışıklık baskılayıcı ilaçları güvenle kaldırabilir mi? Tetkiklerin her biri bu sorulardan birine cevap vermek için yapılır. Listenin uzunluğu ilk bakışta göz korkutabilir; ancak amacını bilmek hem süreci daha anlaşılır kılar hem de eksik kalan tetkiki zamanında tamamlamanıza yardım eder.

Nakil öncesinde hangi tetkikler yapılır?

Nakil öncesinde uyum testleri (kan grubu, HLA, PRA, çapraz karşılaştırma) ile genel sağlık testleri (kalp, akciğer, kanser taramaları, enfeksiyon testleri, diş ve ürolojik muayene) yapılır. Tetkiklerin kapsamı yaşınıza, altta yatan böbrek hastalığınıza, kalp-damar riskinize ve önceki hastalıklarınıza göre kişiselleştirilir ^[3]. Uluslararası KDIGO rehberi, nakil adaylarının değerlendirmesini bu iki eksen üzerinde ayrıntılı biçimde tarif eder ^[3].

Doku grubu (HLA) neden önemlidir?

Doku grubu, bağışıklık sisteminin kendi hücresini yabancıdan ayırmak için kullandığı kimlik etiketleridir; verici ile alıcının HLA’ları ne kadar benzerse, red riski genellikle o kadar azalır. HLA (insan lökosit antijeni), her hücrenin yüzeyinde bulunan proteinlerdir ve anneden ve babadan yarı yarıya kalıtılır. Bu yüzden kardeşler arasında tam uyum görülme olasılığı, akraba olmayan kişilere göre çok daha yüksektir.

Böbrek naklinde en çok HLA-A, HLA-B ve HLA-DR bölgeleri dikkate alınır; her biri için anneden ve babadan birer tane olmak üzere toplam altı antijen değerlendirilir. Sonuçlar genellikle uyumsuzluk sayısı olarak ifade edilir; örneğin 0 uyumsuzluk tam uyum, 6 uyumsuzluk hiç ortak antijen bulunmaması anlamına gelir. Ancak şunu bilmek önemlidir: Tam doku uyumu nakil için şart değildir. Güncel bağışıklık baskılayıcı ilaçlar sayesinde doku uyumu düşük olan canlı vericilerden de başarılı nakiller yapılmaktadır. Belirleyici olan, kanınızda o vericiye karşı hazır antikor bulunmamasıdır.

PRA nedir, yüksek çıkarsa ne olur?

PRA (panel reaktif antikor), kanınızın toplumdaki ne kadar geniş bir donör grubuna karşı hazır antikor taşıdığını gösteren bir yüzdedir; yüksek PRA, uygun böbrek bulmanın zorlaşacağı anlamına gelir. Örneğin PRA’nın %80 olması, kanınızın olası vericilerin büyük bölümüne karşı tepki verebileceğini gösterir. Günümüzde pek çok laboratuvar, hangi HLA antijenlerine karşı antikor bulunduğunu tek tek belirleyen daha hassas testler kullanır.

Bağışıklık sistemi, başka bir kişinin dokusuyla karşılaştığında antikor geliştirebilir. Bu nedenle şu durumlar PRA’yı yükseltebilir:

• Kan nakli: Özellikle tekrarlayan kan transfüzyonları
• Gebelik: Bebek, babadan gelen yabancı HLA’ları taşıdığı için her gebelik antikor geliştirme fırsatıdır
• Önceki nakil: İlk nakil böbreğine karşı gelişen antikorlar

Bu nedenle nakil adaylarına, gerçekten gerekmedikçe kan nakli yapılmaması tercih edilir. Diyaliz merkezinizde kansızlığınız için kan nakli gündeme gelirse, nakil adayı olduğunuzu ekibinize hatırlatmanız yerinde olur. Kan nakli yapıldıysa bunu nakil merkezine bildirmeniz, antikor testlerinin tekrar edilmesi açısından önemlidir. Yüksek PRA’lı hastalar için bazı merkezlerde antikor azaltıcı tedaviler ya da çapraz nakil gibi seçenekler değerlendirilebilir.

Çapraz karşılaştırma (crossmatch) testi nasıl yapılır?

Çapraz karşılaştırma, alıcının kan serumunun vericinin bağışıklık hücreleriyle laboratuvarda karıştırılarak hücrelere saldırıp saldırmadığının bakıldığı testtir; sonuç pozitifse o böbrek genellikle nakledilmez. Pozitif sonuç, alıcının kanında o vericiye karşı hazır antikor bulunduğunu ve böbreğin nakilden hemen sonra şiddetli biçimde reddedilebileceğini gösterir. Çok kısa sürede gelişen bu red tipine hiperakut red denir ve böbreğin kaybına yol açar.

Canlı vericili nakilde çapraz karşılaştırma değerlendirme sürecinin başında yapılır ve ameliyattan kısa süre önce tekrarlanır. Kadavra naklinde ise uygun bir böbrek çıktığında, çağrılan hastanın en güncel kan örneğiyle hızla yapılır. Bu nedenle bekleme listesindeki hastalardan düzenli aralıklarla kan örneği istenir. Testin farklı yöntemleri vardır; hassas yöntemlerde düşük düzeyde pozitiflik saptandığında, bunun anlamını nakil nefroloğu ve doku tipleme laboratuvarı birlikte yorumlar.

Kalp ve damarlar neden bu kadar ayrıntılı incelenir?

Kalp-damar hastalıkları, böbrek hastalarında en sık görülen ciddi sorunlar arasında yer aldığı için kalp değerlendirmesi nakil öncesi tetkiklerin en önemli parçalarından biridir. Ameliyat ve anestezi kalbe ek yük bindirir; nakil sonrasında bazı ilaçlar tansiyon, şeker ve kolesterolü yükseltebilir. Kalp krizi ve inme, nakil ameliyatının riskleri arasında sayılır ^[1].

Herkese yapılan temel incelemeler elektrokardiyografi (EKG) ve genellikle ekokardiyografidir (kalp ultrasonu). Şeker hastalığı olan, uzun süredir diyalize giren, ileri yaştaki ya da daha önce kalp sorunu yaşamış kişilerde efor testi, ilaçlı stres testleri ya da koroner anjiyografi gibi ileri incelemeler istenebilir. Bacak ve leğen damarlarının durumu da önemlidir; çünkü nakil böbreği bu bölgedeki damarlara bağlanır. Damarlarda ciddi kireçlenme varsa cerrah ameliyat planını buna göre yapar.

Kanser ve enfeksiyon taramaları neden şart?

Bağışıklık baskılayıcı ilaçlar vücudun kanser hücrelerini ve mikropları kontrol etme gücünü azalttığı için, nakilden önce gizli bir kanserin ya da sessiz bir enfeksiyonun bulunup tedavi edilmesi gerekir. Yakın zamanda tedavi edilmiş kanser ve tedavi edilmemiş enfeksiyonlar, nakli erteleyen başlıca nedenler arasındadır ^[1]. Bir kanser tedavi edildikten sonra nakil için ne kadar beklenmesi gerektiği kanserin türüne ve evresine göre değişir; bu süreyi onkoloji ve nakil ekipleri birlikte belirler.

Enfeksiyon taramasında hepatit B ve C, HIV, sitomegalovirüs (CMV), Epstein-Barr virüsü (EBV) ve tüberküloz gibi enfeksiyonlara bakılır. Bu testlerin pozitif çıkması her zaman nakli engellemez; örneğin hepatit C bugün etkili ilaçlarla tedavi edilebilmektedir. Önemli olan, enfeksiyonun bilinmesi ve nakil sonrası takip planına dahil edilmesidir. Aynı dönemde aşı durumunuz da gözden geçirilir; hepatit B, grip, zatürre ve gerekirse diğer aşıların nakilden önce tamamlanması önerilir, çünkü bazı aşılar nakilden sonra yapılamaz ya da daha az etkili olur.

Diş ve idrar yolları neden kontrol edilir?

Çürük dişler, apseler ve diş eti iltihabı nakilden sonra ciddi enfeksiyonlara yol açabilecek gizli odaklardır; bu yüzden diş hekimi muayenesi ve gerekli tedaviler nakilden önce tamamlanır. İdrar yolları açısından mesanenin kapasitesi, idrar akışında tıkanıklık olup olmadığı ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu öyküsü değerlendirilir. Erkeklerde prostat büyümesi, idrar akışını etkileyebileceği için ayrıca incelenebilir.

Tetkik süreci nasıl ilerler?

Tetkikler genellikle uyum testleriyle başlar, ardından genel sağlık değerlendirmesine geçilir; tüm sonuçlar nakil konseyinde değerlendirilerek karar verilir. Pratikte süreç şu adımlarla ilerler:

1. Nakil merkezinde ilk görüşme ve öykünün alınması
2. Kan grubu, HLA tipleme ve antikor taraması
3. Canlı verici varsa çapraz karşılaştırma testi
4. Kalp, akciğer ve damar değerlendirmesi
5. Enfeksiyon testleri ve aşı durumunun gözden geçirilmesi
6. Yaşa uygun kanser taramaları
7. Diş, kadın doğum, üroloji gibi bölümlerin konsültasyonları
8. Psikososyal değerlendirme ve ilaç uyumu konusunda bilgilendirme
9. Sonuçların nakil ekibi tarafından toplu değerlendirilmesi ve kararın size bildirilmesi

Canlı vericili nakilde verici adayının tetkikleri de bu süreçle paralel yürür. Kadavra böbreği bekleyecekseniz, tetkikler tamamlandıktan sonra nakil koordinatörü kaydınızı Sağlık Bakanlığının ulusal yazılım sistemine yapar ^[4].

Tetkiklere ne zaman başlanmalı?

Tetkiklere, böbrek fonksiyonunuz son döneme yaklaşırken, mümkünse diyalize başlamadan önce başlanması idealdir. Böylece uygun bir canlı verici varsa diyalize hiç girmeden nakil yapılabilir. ABD Ulusal Diyabet, Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Enstitüsü (NIDDK), böbrek fonksiyonu eGFR 20 mL/dk/1,73 m² ve altına inen kişilerin diyalize başlamadan nakil listesine alınabildiğini belirtir ^[2]. Bekleme süresinin aylardan yıllara uzayabildiği düşünüldüğünde ^[2], erken başlanan değerlendirme önemli zaman kazandırır. Türkiye’de hangi aşamada sevk edileceğinize nefroloğunuz karar verir; eGFR değeriniz 20–30 aralığına indiğinde nakil seçeneğini gündeme getirmeniz, tetkiklerin sakin bir dönemde ve aceleye gelmeden tamamlanmasını sağlar. Kronik böbrek hastalığının kontrol muayenelerinde kreatinin ve eGFR değerlerinizin seyrini takip etmek de bu zamanlamayı doğru yakalamanıza yardım eder.

Tetkik sürecini nasıl hızlandırabilirsiniz?

Süreci hızlandırmanın en etkili yolu, eski raporlarınızı düzenli tutmak, randevuları aksatmamak ve her yeni sonucu nakil koordinatörünüze iletmektir. Pek çok tetkik farklı bölümlerde ve farklı tarihlerde yapıldığı için bir takip listesi tutmak işinizi kolaylaştırır.

• Son bir yıla ait tahlil sonuçlarınızı, epikriz raporlarınızı ve ilaç listenizi bir dosyada toplayın; e-Nabız kayıtlarınız da bu konuda yardımcıdır.
• Her tetkikin tarihini ve sonucunu bir deftere not edin; bazı testlerin belirli bir süre sonra geçerliliği biter.
• Diyaliz merkezinizden aylık tahlillerinizin kopyasını isteyin.
• Kan nakli, hastane yatışı ya da yeni bir tanı olduğunda nakil merkezini haberdar edin.

Tetkik sonuçları olumsuz çıkarsa ne olur?

Tetkiklerde bir sorun çıkması, nakilden kesin olarak vazgeçileceği anlamına gelmez. Çoğu durumda önce sorun tedavi edilir; örneğin kalp damarlarında daralma saptanırsa önce kardiyoloji tedavisi yapılır, bir enfeksiyon bulunursa tedavi tamamlanır, sonra değerlendirme yeniden ele alınır. Bazı durumlarda ise nakil ekibi, riskin nakil yararını aştığına karar verebilir. Böyle bir kararın gerekçesini ayrıntılı olarak sormanız ve gerekirse başka bir nakil merkezinden ikinci görüş istemeniz hakkınızdır.

Tetkik sürecinde ne zaman acilen başvurmalısınız?

Tetkik döneminde siz hâlâ böbrek yetmezliği tedavisi gören bir hastasınız. Efor testi ya da anjiyografi sonrasında göğüs ağrısı, nefes darlığı, giriş yerinde büyüyen şişlik ya da kanama olursa 112’yi arayın. Kontrast madde kullanılan bir tetkik sonrasında, henüz diyalize girmiyorsanız idrar miktarında belirgin azalma, şişlik ya da halsizlik fark ederseniz aynı gün nefroloğunuza başvurun. Diyaliz hastasıysanız nefes darlığı, çarpıntı, belirgin kas güçsüzlüğü ya da bilinç bulanıklığında beklemeden acil yardım isteyin.