Çapraz Böbrek Nakli Nedir? Uyumsuz Vericisi Olanlar İçin Çözüm

Bir yakınınız size böbreğini vermeye gönüllü olsa da testler bazen kan grubunun ya da doku uyumunun tutmadığını gösterir. Bu haber ilk anda büyük bir hayal kırıklığı yaratır; ancak tek seçenek kadavra böbreği için yıllarca beklemek değildir. Benzer durumdaki başka bir hasta-verici çiftiyle vericilerin yer değiştirmesi, her iki hastanın da canlı vericiden nakil olmasını sağlayabilir. Bu yönteme çapraz nakil, eşleştirmeli nakil ya da halk arasında böbrek kardeşliği denir. Türkiye’de çapraz nakil, Organ Nakli Hizmetleri Yönetmeliği’nde ayrıca tanımlanmış ve kurallara bağlanmış bir nakil türüdür ^[1].

Çapraz böbrek nakli tam olarak nedir?

Çapraz nakil, uyumsuz canlı vericisi olan ve bekleme listesinde bulunan hastalar arasında vericilerin değiştirilmesi suretiyle yapılan nakil türüdür ^[1]. En basit örnekle anlatırsak: A hastasının eşi verici olmak istiyor ama kan grupları uyumsuz; B hastasının kardeşi verici olmak istiyor ama o da uyumsuz. Eğer A’nın eşi B ile, B’nin kardeşi de A ile uyumluysa, A’nın eşi böbreğini B’ye, B’nin kardeşi de böbreğini A’ya verir. Böylece her iki hasta da nakil olur ve her verici aslında dolaylı yoldan kendi yakınına yardım etmiş olur.

Tablodaki örnek yalnızca kan grubu uyumsuzluğuna dayanmaktadır. Gerçek hayatta eşleştirmede doku grubu (HLA), hastanın kanındaki hazır antikorlar ve çapraz karşılaştırma (crossmatch) sonuçları da birlikte değerlendirilir.

Türkiye’de çapraz nakil hangi kurallara bağlıdır?

Türkiye’de çapraz nakil, Sağlık Bakanlığının kurduğu yazılım sisteminde hastalar ve verici adaylarının Bakanlığın belirlediği algoritmalarla eşleştirilmesi yoluyla yapılır ^[1]. Yönetmeliğin 9 Aralık 2022 tarihli metnine göre öne çıkan kurallar şunlardır ^[1]:

• Merkezi eşleştirme: Eşleştirme, Bakanlığın yazılım sistemi ve algoritmaları üzerinden yapılır; sistem dışında, hastaneler veya kişiler arasında kendiliğinden kurulan eşleşmeler bu çerçevenin dışındadır.
• Farklı ölçeklerde eşleşme: Eşleştirme merkez, il, bölge veya ulusal bazda yapılabilir. Yani uygun çift sizin hastanenizde olmayabilir; başka bir şehirdeki bir çiftle eşleşebilirsiniz.
• Akrabalık şartı: Çapraz nakil, vericinin kendi alıcısının eşi veya dördüncü dereceye kadar kan ve kayın hısımı olması şartıyla yapılır. Başka bir deyişle, sisteme giren her verici, önce kendi hastası için yasal olarak verici olabilecek kişi olmalıdır.

Bunlara ek olarak, 2238 sayılı Kanunun tüm genel hükümleri çapraz nakil için de geçerlidir: verici 18 yaşını doldurmuş ve mümeyyiz olmalı, rızası yazılı ya da tanık huzurunda alınmalı ve bağış karşılığında hiçbir maddi ya da başka çıkar sağlanmamalıdır ^[2]. Organ ticareti yasağı çapraz nakilde de aynen uygulanır.

Kimler çapraz nakil için başvurabilir?

Çapraz nakil için gönüllü ve yasal açıdan verici olabilecek bir yakını bulunan, ancak bu yakınıyla tıbbi olarak uyumsuz çıkan hastalar başvurabilir. Uyumsuzluğun nedeni çoğunlukla şunlardır:

• Kan grubu uyumsuzluğu: Örneğin 0 kan grubundaki bir hastanın A, B ya da AB grubundan bir vericisi varsa.
• Pozitif çapraz karşılaştırma: Hastanın kanında vericiye karşı hazır antikor bulunması. Önceki gebelikler, kan nakilleri ya da daha önceki bir nakil bu antikorların gelişmesine yol açabilir.
• Uyumun çok düşük olması: Bazı merkezler, teknik olarak uyumlu ama uzun dönem sonuçları açısından daha iyi bir eşleşme bulunabilecek çiftleri de değerlendirebilir.

Hem hasta hem de verici, olağan nakil öncesi değerlendirmeden geçer. Verici adayının kendi sağlığı açısından bağışa uygun olması, çapraz nakil için de vazgeçilmez bir koşuldur. Uygun olup olmadığınızı nakil merkezinizin nefroloğu ve koordinatörü değerlendirir.

Çapraz nakil süreci nasıl işler?

Süreç, uyumsuzluğun saptanmasıyla başlar, çiftin sisteme kaydedilmesi ve uygun eşleşme aranmasıyla devam eder, eşleşme bulunduğunda ise ameliyatların planlanmasıyla sonuçlanır. Genel akış şöyledir:

1. Uyumsuzluğun belirlenmesi: Kan grubu, doku grubu ve çapraz karşılaştırma sonuçlarıyla hasta-verici çiftinin uyumsuz olduğu ortaya konur.
2. Bilgilendirme ve onay: Nakil ekibi, çapraz nakil seçeneğini hem hastaya hem de vericiye ayrı ayrı anlatır. Verici, böbreğini doğrudan kendi yakınına değil, başka bir hastaya vereceğini bilerek onay verir.
3. Tetkiklerin tamamlanması: Hasta ve verici için standart nakil öncesi değerlendirmeler yapılır.
4. Sisteme kayıt: Çift, nakil merkezi tarafından Bakanlığın yazılım sistemine kaydedilir.
5. Eşleştirme: Sistem, algoritmalar aracılığıyla uyumlu çiftleri arar. Eşleşme merkez, il, bölge veya ulusal düzeyde çıkabilir ^[1].
6. Doğrulama testleri: Olası eşleşmede yeni verici ile hasta arasında çapraz karşılaştırma testi yapılır.
7. Ameliyatların planlanması: Uygulamada vericilerden birinin bağıştan son anda vazgeçmesi gibi durumlarda diğer çiftin mağdur olmaması için ameliyatlar genellikle aynı gün ya da birbirine çok yakın zamanlarda planlanır. Ayrıntıyı merkezler belirler.

Eşleşme ne kadar sürede bulunur?

Eşleşme süresi önceden kesin olarak söylenemez; sistemdeki çiftlerin sayısına, kan gruplarına ve hastanın antikor düzeyine bağlıdır. 0 kan grubundaki hastalar ve kanında çok sayıda antikor bulunan hastalar için uygun eşleşme bulmak genellikle daha uzun sürer. Bu süre içinde hasta, kadavra bekleme listesindeki kaydını da sürdürür; çapraz nakil seçeneği kadavra listesinden çıkmak anlamına gelmez.

Çapraz naklin avantajları ve zorlukları nelerdir?

Çapraz naklin en büyük avantajı, kadavra böbreği beklemek yerine canlı vericiden ve planlı bir ameliyatla nakil olma imkânı sunmasıdır; zorluğu ise uygun bir eşleşmenin bulunmasının zaman alabilmesi ve birden fazla ailenin koordinasyonunu gerektirmesidir.

Kan grubu uyumsuz nakil, çapraz naklin alternatifi midir?

Bazı deneyimli merkezlerde, kan grubu uyumsuz vericiden doğrudan nakil de yapılabilmektedir; bu yöntem çapraz nakle bir alternatif olarak değerlendirilebilir. Bu yöntemde nakilden önce hastanın kanındaki kan grubu antikorları çeşitli tedavilerle düşürülür ve nakil bu antikorlar yeterince azaldığında yapılır. Ancak ek tedaviler, daha yoğun takip ve bazı ek riskler içerir. Hangi yolun sizin için daha uygun olduğuna, antikor düzeyleriniz, genel sağlığınız ve merkezin deneyimi göz önüne alınarak karar verilir. Uluslararası rehberler de bu tür seçeneklerin hasta ile ayrıntılı biçimde konuşulmasını önerir ^[3].

Vericinin hakları çapraz nakilde nasıl korunur?

Çapraz nakilde de verici, ameliyata kadar her aşamada bağıştan vazgeçme hakkına sahiptir ve hiçbir verici para ya da başka bir çıkar karşılığında böbrek veremez ^[2]. Vericinin sağlığı, alıcının ihtiyacından bağımsız olarak değerlendirilir; yani alıcının durumu ne kadar acil olursa olsun, vericinin sağlığını riske atacak bir bağış kabul edilmez. Çiftlerin kimlik bilgileri genellikle gizli tutulur; ameliyat sonrasında tanışıp tanışmama kararı, merkezin uygulamasına ve tarafların isteğine göre değişebilir.

Verici olacak kişinin bağış sonrası takipleri, aynı doğrudan bağışta olduğu gibi yapılır: tansiyon, böbrek fonksiyonu (kreatinin ve eGFR) ve idrarda protein kaçağı düzenli aralıklarla kontrol edilir. Verici olmanın uzun dönem etkileri ve tek böbrekle yaşam, ayrı bir yazının konusudur; karar vermeden önce bu bilgileri mutlaka okumanız ve sorularınızı nakil ekibine sormanız önerimizdir.

Verici için duygusal açıdan neler değişir?

Çapraz nakilde verici, böbreğini hiç tanımadığı birine verir; bu durum bazı vericilerde başta tedirginlik yaratabilir. Oysa vericinin bağışı sayesinde kendi yakını da nakil olur; yani bağışın asıl amacı değişmez. Bazı vericiler, böbreğinin kime gittiğini bilmemenin kendilerini rahatlattığını, bazıları ise karşı ailenin iyi olduğunu öğrenmek istediğini söyler. Her iki duygu da olağandır. Merkezlerdeki psikolog ya da sosyal hizmet uzmanıyla bu konuları önceden konuşmak, kararın içten benimsenmesine yardımcı olur. Verici ve alıcının ameliyat öncesi dönemde birbirine güvence vermesi, aile içindeki kaygıyı da azaltır.

Çapraz nakil sonrası takip farklı mıdır?

Hayır; çapraz nakil sonrası takip, diğer canlı vericili nakillerle aynıdır ve nakil böbreğinin sağlığı aynı ilkelerle korunur. Alıcı, ömür boyu bağışıklık baskılayıcı ilaç kullanır, ilk haftalarda sık kan testi verir ve kreatinin düzeyi, ilaç kan düzeyleri, tansiyon ve idrar bulguları düzenli olarak izlenir. Böbrek bir yabancıdan geldiği için takibin daha sıkı olması gerektiği düşünülebilir; ancak belirleyici olan vericinin kim olduğu değil, doku uyumu, antikor durumu ve ilaçların aksatılmadan kullanılmasıdır.

Ameliyatlar farklı şehirlerde yapıldıysa, ilk aylardaki kontrollerin hangi merkezde sürdürüleceği önceden planlanmalıdır. Kontrol için uzun yol gitmek zorunda kalacaksanız, ameliyat sonrası ilk haftalarda merkeze yakın bir yerde kalma imkânlarını da ailenizle konuşmanız işinizi kolaylaştırır.

Nakil ekibine hangi soruları sormalısınız?

Çapraz nakil seçeneği gündeme geldiğinde, kararınızı sağlam temellere oturtmak için şu soruları nakil ekibine yöneltebilirsiniz:

• Bizim çiftimizin uyumsuzluk nedeni tam olarak nedir: kan grubu mu, çapraz karşılaştırma mı?
• Kan grubu uyumsuz doğrudan nakil merkezinizde uygulanıyor mu, bizim için uygun mu?
• Eşleştirme sistemine kaydımız ne zaman yapılır ve durumu nasıl takip edebiliriz?
• Eşleşme başka bir şehirde çıkarsa ameliyatlar nerede yapılır, hangi masraflar bize düşer?
• Bu süreçte kadavra bekleme listesindeki kaydım nasıl devam eder?
• Vericimizin bağış sonrası takibini kim ve nerede yapacak?

Ödeme ve sosyal güvenlik koşulları zamanla değişebileceğinden, masraflarla ilgili konuları hastanenizin ilgili birimine ve SGK’ya danışarak güncel olarak teyit etmeniz önerilir.

Eşleşme beklerken nelere dikkat etmelisiniz?

Eşleşme beklediğiniz dönemde hem hastanın hem de vericinin sağlık durumu değişebilir; bu yüzden tetkiklerin güncel tutulması önemlidir. Vericinin kilo alması, tansiyonunun yükselmesi ya da yeni bir hastalık tanısı alması, bağışa uygunluğunu etkileyebilir. Hastada ise kan nakli, gebelik ya da bir enfeksiyon antikor düzeylerini değiştirebilir. Bu tür değişiklikleri nakil koordinatörünüze zamanında bildirmeniz, sistemdeki bilgilerinizin doğru kalmasını ve olası bir eşleşmenin son anda bozulmamasını sağlar.

Çapraz nakil sürecinde ne zaman acilen başvurmalısınız?

Eşleşme beklerken hasta, diyaliz hastalarındaki acil durumlara dikkat etmelidir: nefes darlığı, göğüs ağrısı, çarpıntı ya da belirgin kas güçsüzlüğü, bilinç bulanıklığı ve fistülde titreşimin kaybolması 112’yi ya da diyaliz ekibinizi aramayı gerektirir. Nakil sonrasında 38 °C ve üzeri ateş, idrarda belirgin azalma, nakil böbreği bölgesinde ağrı ve hızlı kilo artışı aynı gün nakil merkezine bildirilmelidir. Bağış yapan verici ise ameliyat sonrası yükselen ateş, artan karın ağrısı, yarada kızarıklık ya da akıntı ve idrar yapamama durumunda merkezini aramalıdır.