Arteriyovenöz Fistül Nedir? Olgunlaşma Süresi ve Günlük Bakım

Arteriyovenöz fistül tam olarak nedir?

Arteriyovenöz fistül (AV fistül), bir damar cerrahının kolunuzdaki bir atardamarı (arter) yakınındaki bir toplardamara (ven) doğrudan bağlamasıyla oluşturulan diyaliz giriş yoludur ^[1]. Normalde atardamardaki yüksek basınçlı kan önce kılcal damarlara, oradan toplardamarlara geçer. Fistülde ise atardamar kanı doğrudan toplardamara akar. Bu güçlü akım, zamanla toplardamarın genişlemesini ve duvarının kalınlaşmasını sağlar. Böylece diyaliz sırasında iğne yerleştirilebilecek, dakikada yüzlerce mililitre kan akımı sağlayabilecek sağlam bir damar ortaya çıkar.

Hemodiyaliz makinesinin kanı yeterli hızda temizleyebilmesi için normal bir koldaki toplardamarın sağlayamayacağı kadar yüksek akım gerekir. Fistül bu ihtiyacı karşılayan en doğal yoldur, çünkü yapay bir malzeme içermez; tamamen sizin kendi damarlarınızdan oluşur.

Fistül nereye açılır?

Fistül genellikle az kullandığınız kolun bileğine ya da dirsek bölgesine açılır. Bilekteki fistüle radyosefalik, dirsek bölgesindekine brakiyosefalik ya da brakiyobazilik fistül denir. Cerrah önce damarlarınızı elle ve çoğunlukla ultrasonla (doppler) değerlendirir; damar çapı ve akımı uygun olan yeri seçer. Ameliyat çoğunlukla bölgesel ya da lokal uyuşturmayla yapılır, 1–2 saat sürer ve çoğu kişi aynı gün ya da ertesi gün eve döner.

Fistül, greft ve kateter arasındaki fark nedir?

Hemodiyalizde üç tür damar giriş yolu kullanılır ve aralarındaki temel fark, ne kadar sürede kullanılabildikleri ile enfeksiyon ve tıkanma riskleridir ^[1][3]. Fistül en uzun ömürlü ve en güvenli seçenek olduğu için ilk tercihtir; greft ve kateter, fistülün mümkün olmadığı ya da henüz hazır olmadığı durumlarda kullanılır.

NIDDK, fistülün en yüksek kan akımını sağladığını ve enfeksiyon ya da pıhtılaşma olasılığının en düşük olduğunu belirtir ^[1]. MedlinePlus ise fistülün olgunlaşması için 4–6 hafta, greftin hazır olması için 2–4 hafta verir; kateter ise hemen kullanılabilir ancak genellikle yalnızca birkaç hafta ya da ay için tercih edilir ^[3].

Fistül ne kadar sürede olgunlaşır?

Fistülün diyalizde kullanılabilecek kadar olgunlaşması haftalar ile aylar arasında değişir ^[2]; çoğu kişide 4–6 hafta yeterli olurken bazılarında birkaç ay gerekebilir ^[3]. Olgunlaşma, toplardamarın yeterince genişlemesi, duvarının iğneye dayanacak kadar kalınlaşması ve cilt yüzeyine yeterince yakın olması demektir. Ekibiniz fistülü elle muayene ederek ve gerekirse doppler ultrasonla akım ve çap ölçerek kullanıma hazır olup olmadığına karar verir.

Bu nedenle böbrek hastalığınız ilerliyor ve diyaliz yaklaşıyorsa fistülün erken açılması çok önemlidir. Diyaliz başladığı anda fistül hazır olursa geçici kateter ihtiyacı ortadan kalkar ve kateterle ilişkili enfeksiyon riskinden korunmuş olursunuz. NHS, fistül işleminin diyalize başlamadan yaklaşık 10 hafta önce yapılmasını önerir ^[4].

Olgunlaşmayı hızlandırmak için ne yapabilirsiniz?

Cerrahınız ameliyattan birkaç gün sonra, yara iyileştikçe el ve kol egzersizleri önerebilir. Bu egzersizler damardaki akımı artırarak genişlemeye yardımcı olabilir. Sık önerilen yöntemler şunlardır:

1. Yumuşak bir lastik topu ya da süngeri avucunuzda birkaç saniye sıkıp bırakın.
2. Bunu günde birkaç kez, her seferinde birkaç dakika boyunca tekrarlayın.
3. Ekibiniz önerirse koldan yukarıda, gevşek bir şekilde sarılan yumuşak bir bantla kısa süreli egzersiz yapın; bandı asla uzun süre ya da sıkı bırakmayın.
4. Egzersizlere ne zaman başlayacağınızı ve ne kadar süreceğini mutlaka cerrahınıza ya da diyaliz hemşirenize sorun.

Fistül olgunlaşmıyorsa (bazı kaynaklarda olgunlaşma başarısızlığı olarak geçer), damarda daralma ya da yan dallara kaçan akım gibi nedenler araştırılır. Balon anjiyoplasti (daralmış damarın balonla genişletilmesi) ya da küçük bir cerrahi düzeltme ile çoğu fistül kullanılabilir hâle getirilebilir.

Fistülünüzü her gün nasıl kontrol etmelisiniz?

Fistülünüzü her gün, tercihen sabah ve akşam, eliyle titreşimi hissederek ve kulağınızla dinleyerek kontrol etmelisiniz ^[2][3]. Sağlıklı bir fistülde, parmaklarınızı damarın üzerine hafifçe koyduğunuzda bir kedinin mırlamasına benzeyen sürekli bir titreşim hissedilir. Buna thrill denir. Fistülün üzerine kulağınızı ya da stetoskopu dayadığınızda duyulan vınlamaya benzer sese ise üfürüm (bruit) adı verilir.

1. Ellerinizi yıkayın.
2. Parmak uçlarınızı fistülün üzerine, ameliyat yerinin hemen yukarısına hafifçe koyun.
3. Titreşimin varlığını ve gücünü hissedin. Her günkü hâliyle karşılaştırın.
4. Damar boyunca yukarı doğru ilerleyerek titreşimin devam ettiğini kontrol edin.
5. Kolda yeni kızarıklık, şişlik, sıcaklık ya da ağrı olup olmadığına bakın.

Titreşim kaybolursa, belirgin şekilde zayıflarsa ya da her zamankinden farklı hissedilirse bu bir pıhtı ya da daralma işareti olabilir ^[2]. Bu durumda beklemeden, aynı gün diyaliz merkezinizi arayın. Fistüldeki pıhtı ne kadar erken müdahale edilirse damarın kurtarılma şansı o kadar yüksektir.

Fistül kolunda neler yapılmamalı?

Fistüllü kolunuzdan tansiyon ölçtürmemek, kan aldırmamak ve serum taktırmamak en temel kurallardır ^[2][3]. Bu işlemler fistüldeki akımı kesintiye uğratabilir ya da damarı zedeleyebilir. Hastaneye ya da başka bir sağlık kuruluşuna gittiğinizde fistülünüz olduğunu her seferinde hatırlatmanız gerekir. Bazı kişiler bunun için kollarına küçük bir uyarı bilekliği takar.

• Fistül kolunda saat, bilezik, sıkı bileklik ya da lastikli dar kollu giysi kullanmayın.
• Fistül kolunun üzerine yatarak uyumamaya çalışın; uzun süre baskı akımı azaltabilir.
• Fistül kolunuzla ağır çanta, file ya da su damacanası taşımayın ^[3].
• Fistül bölgesine çok sıcak ya da çok soğuk uygulama yapmayın.
• Fistülün üzerini kaşımayın, kabuk oluşmuşsa koparmayın.
• Kendi başınıza fistül bölgesine krem, merhem ya da bitkisel ürün sürmeden önce ekibinize danışın.

Fistül kolunu temiz tutmak neden önemli?

Fistül, kateter ve greftle karşılaştırıldığında enfeksiyona en dayanıklı damar yoludur; ancak haftada altı iğne girişi demek olan bir alan yine de temizlik gerektirir. Her seanstan önce diyaliz kolunuzu ılık su ve sabunla yıkamanız istenir ^[3]. Seans sonrasında iğne yerlerine yapıştırılan bantlar kanama tamamen durduktan sonra, genellikle birkaç saat içinde çıkarılabilir.

İğne yerinde kızarıklık, şişlik, sıcaklık, ağrı ya da iltihaplı akıntı fark ederseniz bu enfeksiyon belirtisi olabilir; zaman kaybetmeden ekibinize haber verin ^[3].

İğneleme nasıl yapılır ve ağrı azaltılabilir mi?

Her seansta fistüle iki iğne yerleştirilir: biri kanı makineye götürür, diğeri temizlenmiş kanı geri verir. İğneleme yöntemi fistülün ömrünü etkiler. Merdiven yöntemi denen uygulamada iğneler her seansta damar boyunca farklı noktalara yerleştirilir; böylece aynı bölge sürekli zedelenmez. Bazı merkezlerde düğme deliği (buttonhole) yöntemiyle her seferinde aynı tünelden girilir; bu yöntem ağrıyı azaltabilir ancak titiz temizlik gerektirir.

İğne ağrısını azaltmak için seanstan bir süre önce uygulanan uyuşturucu kremler kullanılabilir. Bunun sizin için uygun olup olmadığını ve nasıl kullanılacağını diyaliz ekibinize sorun.

Fistülde hangi sorunlar görülebilir?

Fistülde en sık görülen sorunlar darlık, pıhtı (tromboz), enfeksiyon, anevrizma (damarın balon gibi şişmesi) ve el dolaşımını etkileyen çalma sendromudur. Bu sorunların çoğu erken fark edildiğinde girişimsel yöntemlerle düzeltilebilir. Kolda ağrı ve şişliğin nedenlerini ayrı bir yazımızda ayrıntılı ele aldık; burada dikkat edilmesi gereken temel işaretler şunlardır:

• Titreşimin zayıflaması ya da kaybolması
• Seans sonrası iğne yerlerinden kanamanın her zamankinden uzun sürmesi
• Kolun tamamında giderek artan şişlik
• Elde soğukluk, solukluk, uyuşma ya da diyaliz sırasında artan ağrı
• Fistül üzerindeki cildin incelip parlaklaşması ya da yara açılması

Fistülünüzü olan bir yaşamda nelere alışmanız gerekir?

Fistül, günlük yaşamınızı çok az kısıtlar; birkaç alışkanlığı edindikten sonra çoğu kişi fistülünü neredeyse unutur. Yüzmek, bahçe işi yapmak, yemek pişirmek ve yürüyüş gibi günlük etkinlikler genellikle sorun yaratmaz. Dikkat edilmesi gereken nokta, kolu darbeden, uzun süreli baskıdan ve kesiklerden korumaktır. Bahçe ya da tamir işi yaparken eldiven giymek, mutfakta bıçak kullanırken dikkatli olmak küçük ama etkili önlemlerdir.

Fistüldeki güçlü akım bazı kişilerde koldaki damarların belirginleşmesine ve kabarık görünmesine yol açar. Bu görünüm çoğunlukla zararsızdır, ancak giderek büyüyen, ağrıyan ya da üzerindeki cildi incelen bir şişlik ekibiniz tarafından değerlendirilmelidir. Yaz aylarında kısa kollu giysilerde fistülün görünmesi bazı kişileri rahatsız edebilir; bu konudaki kaygılarınızı paylaşmak da bakımın bir parçasıdır.

Fistül, kalbe dönen kan miktarını bir miktar artırır. Kalp yetmezliği olan kişilerde bu ek yük önem kazanabileceğinden nefroloğunuz ve kardiyoloğunuz fistül planlamasını birlikte değerlendirir. Böbrek nakli olduktan sonra fistül çoğu zaman kendiliğinden kapanmaya bırakılır ya da gerekirse cerrahi olarak kapatılır; bu karar da kişiye göre verilir.

Ne zaman acil yardım almalısınız?

Fistülden ya da iğne yerinden durmayan kanama acil bir durumdur. Kanayan yere temiz bir bez ya da gazlı bezle sıkıca bastırın ve 10–15 dakika boyunca bırakmadan bekleyin; kanama durmazsa ya da yoğunsa 112’yi arayın ^[3]. Fistül üzerindeki cilt incelmiş, parlaklaşmış ya da üzerinde açık yara varsa damarın yırtılma riski olduğundan aynı gün ekibinizle iletişime geçin. Elde ani soğukluk, morarma ya da kuvvet kaybı, ateşle birlikte fistülde kızarıklık ve titreşimin tamamen kaybolması da beklemeden değerlendirilmesi gereken durumlardır.

Fistülünüzü uzun yıllar korumak için neler yapabilirsiniz?

İyi bakılan bir fistül yıllarca kullanılabilir. Bunun için günlük kontrolü bir alışkanlık hâline getirmek, ekibinizin önerdiği iğneleme yöntemine uymak ve kolu dış etkilerden korumak yeterlidir. Diyalize henüz başlamadıysanız ve böbrek hastalığınız ilerliyorsa, olası fistül kolunuzu (genellikle az kullandığınız kolu) şimdiden korumanız önerilir: bu koldan kan aldırmamak ve serum taktırmamak, ileride fistül için damarlarınızın sağlam kalmasına yardımcı olur ^[2].

Sigara damarları daraltır ve fistül sorunlarını artırabilir; bırakmak fistül sağlığına da katkı sağlar. Tansiyonun aşırı düşmesi fistülde pıhtı oluşmasını kolaylaştırabileceğinden, seanslar arasında fazla kilo almamak ve seans sırasında ani tansiyon düşmelerini önlemek de fistülünüzü korur.