Çocuklarda Kronik Böbrek Hastalığı: Nedenleri, Belirtileri ve Takibi

Kronik böbrek hastalığı (KBH) çoğu insanın aklına yetişkinlerde, özellikle şeker hastalığı ve yüksek tansiyonla birlikte gelir. Oysa çocuklar da kronik böbrek hastalığına yakalanabilir. Çocuklarda tablo farklıdır: nedenlerin çoğu doğuştandır, belirtiler sinsi ilerler ve hastalık yalnızca böbrekleri değil, boy uzamasını, okul başarısını ve duygusal gelişimi de etkiler. Bu nedenle çocuklarda böbrek hastalığının takibi, çocuk nefroloğu (çocuk böbrek hastalıkları uzmanı) tarafından yürütülür.

Çocuklarda kronik böbrek hastalığı nedir?

Çocuklarda kronik böbrek hastalığı, böbreklerin aylar ya da yıllar içinde yavaş yavaş hasar görmesi ve kanı eskisi gibi süzememesidir. Bu hasar, vücutta atık maddelerin ve fazla sıvının birikmesine yol açar. Ani başlayıp genellikle kısa süren akut böbrek hasarından farklı olarak, kronik böbrek hastalığı uzun süreli bir durumdur ve zamanla böbrek yetmezliğine ilerleyebilir ^[1].

Böbrek yetmezliğine ilerleyen çocukta yaşamı sürdürmek için böbrek nakli ya da diyaliz gerekir. Ancak tanı erken konulduğunda ve tedavi düzenli sürdürüldüğünde ilerleme yavaşlatılabilir; pek çok çocuk uzun yıllar boyunca diyalize ihtiyaç duymadan büyüyebilir ^[1].

Kronik böbrek hastalığı çocuklarda yetişkinlere göre seyrek görülür. Kesin sıklık bilinmez, çünkü erken evrelerde çocukların çoğunda belirgin bir şikâyet yoktur. Erkek çocuklarda kız çocuklarına göre daha sık görüldüğü bildirilmektedir ^[1].

Çocuklarda böbrek hastalığına en çok ne yol açar?

Çocukluk çağı kronik böbrek hastalığının en sık nedeni, idrar yolunun anne karnında normal gelişmesini engelleyen doğumsal anomalilerdir. ABD verilerine göre bu anomaliler çocukluk çağı vakalarının yaklaşık yüzde 60’ından sorumludur ^[1]. Başlıca nedenler şöyle sıralanabilir:

• Doğumsal anomaliler: Bir ya da iki böbreğin hiç gelişmemesi (renal agenezi), böbrek dokusunun düzgün gelişmemesi (renal displazi) ve böbreğin normalden küçük, daha az süzgeç birimiyle oluşması (renal hipoplazi) bu grupta yer alır ^[1].
• Kalıtsal hastalıklar: Böbreklerde kistlerin büyüdüğü polikistik böbrek hastalığı ve böbrek süzgeçlerinin yapısını etkileyen Alport sendromu çocuklarda görülen kalıtsal nedenlerdendir ^[1].
• Enfeksiyon sonrası hastalıklar: Çoğunlukla E. coli bakterisinin tetiklediği hemolitik üremik sendrom ve boğaz ya da deri enfeksiyonu sonrasında gelişebilen glomerülonefrit (böbrek süzgeçlerinin iltihabı) böbrekte kalıcı hasar bırakabilir ^[1].
• Nefrotik sendrom ve glomerül hastalıkları: Böbreğin küçük süzgeçleri (glomerüller) hasar görünce kandaki protein idrara kaçar. 12 yaşından büyük çocuklarda glomerül hastalıkları kronik böbrek hastalığının en sık nedenidir ve vakaların yaklaşık yüzde 45’ini oluşturur ^[1].
• Sistemik hastalıklar: Lupus gibi bütün vücudu etkileyen otoimmün hastalıklar böbrekleri de tutabilir ^[1].
• İdrar akımının tıkanması ya da geri kaçması: İdrar yolundaki bir darlık veya mesaneden böbreğe doğru idrar kaçışı (reflü) böbreği zamanla yıpratabilir ^[1].

Vezikoüreteral reflü (VUR) böbreğe nasıl zarar verir?

Vezikoüreteral reflü, idrarın mesaneden üretere (böbreği mesaneye bağlayan kanal) ve böbreğe doğru geri kaçmasıdır; asıl tehlikesi, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarının böbrekte kalıcı iz (skar) bırakmasıdır. VUR en sık bebeklerde ve küçük çocuklarda, özellikle 2 yaş ve altında görülür; ancak daha büyük çocuklarda ve hatta yetişkinlerde de saptanabilir ^[3].

Doktorlar reflüyü en hafif olan 1. dereceden en ağır olan 5. dereceye kadar sınıflandırır. Belirti veren çocukların çoğunda ilk bulgu idrar yolu enfeksiyonudur. Enfeksiyon hiç tedavi edilmezse, geç tedavi edilirse, sık tekrarlarsa ya da reflü yüksek dereceliyse böbrekte skar gelişme olasılığı artar ^[3].

Hafif reflü çoğu zaman çocuk büyüdükçe kendiliğinden düzelir. Bu süreçte gelişen enfeksiyonlar antibiyotikle tedavi edilir; bazı çocuklarda hekim enfeksiyonları önlemek için uzun süreli, düşük dozlu antibiyotik kullanımını değerlendirebilir. Tekrarlayan enfeksiyonu, böbrek skarı ya da düzelmeyen ağır reflüsü olan çocuklarda cerrahi tedavi gündeme gelebilir ^[3]. Hangi yolun seçileceğine çocuğun yaşı, şikâyetleri ve reflünün derecesine göre ekip karar verir.

Ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren bebek ya da küçük çocukta enfeksiyonun hızla tedavi edilmesi böbreği korumanın en önemli adımlarından biridir. Açıklanamayan yüksek ateşi olan küçük çocukta idrar tahlili istenmesi bu yüzden önemlidir.

Çocuklarda kronik böbrek hastalığının belirtileri nelerdir?

Erken evrede çoğu çocukta hiçbir belirti yoktur; şikâyetler genellikle böbrek işlevi belirgin şekilde azaldığında ortaya çıkar. Bu nedenle risk taşıyan çocuklarda düzenli tahlil, belirti beklemekten daha değerlidir ^[1]. Hastalık ilerledikçe şu bulgular görülebilir:

• Ayaklarda, bacaklarda, ellerde ya da yüzde şişlik (ödem)
• İdrar miktarında artma ya da azalma; sık idrara çıkma veya geceleri altını ıslatma
• İdrarda protein kaçağına bağlı köpüklü idrar (proteinüri)
• İdrarda kan bulunmasına bağlı pembe ya da kola renginde idrar (hematüri)
• İştahsızlık, bulantı, kusma ve kilo kaybı
• Halsizlik, çabuk yorulma, dikkat toplamada güçlük
• Yüksek tansiyon, kaşıntı, nefes darlığı
• Akranlarına göre geri kalan boy uzaması

Belirtiler çocuktan çocuğa ve hastalığın nedenine göre değişir ^[1]. Yorgunluk, kansızlık ya da kandaki tuz dengesindeki bozulmalar dikkati ve öğrenmeyi etkileyebilir; bu da okul başarısında düşüş olarak fark edilebilir ^[4].

Böbrek hastalığı çocuğun büyümesini nasıl etkiler?

Böbrekler çocuğun büyümesinde önemli rol oynar; böbrek hasarı arttıkça boy uzaması yavaşlar. Orta ve ileri evre kronik böbrek hastalığı olan çocukların yaklaşık üçte birinin boyu, aynı yaş ve cinsiyetteki çocukların yüzde 97’sinden kısadır ^[2].

Büyüme geriliğinin tek bir nedeni yoktur. Yetersiz kalori alımı (özellikle bebeklerde), kandaki kalsiyum ve fosfor dengesinin bozulmasına bağlı kemik sorunları, kanın asitleşmesi (metabolik asidoz), tuz ve sıvı dengesizlikleri, vücudun büyüme hormonuna yanıt verememesi ve ergenliğin gecikmesi birlikte rol oynar ^[2]. Tanı yaşı ne kadar küçükse, özellikle 2 yaş ve altında tanı alan çocuklarda büyüme geriliği daha sık ve daha ağır görülür. Bir çocuğun toplam boy uzamasının üçte biri yaşamın ilk iki yılında gerçekleştiği için erken müdahale önemlidir ^[2].

Hekim, çocuğun boyunu ve kilosunu düzenli olarak ölçüp büyüme eğrisine işler. Gerekirse diyet düzenlemesi, kalori desteği, kalsiyum ve D vitamini, bebeklerde besleme tüpü ya da büyüme hormonu tedavisi önerilebilir ^[2]. Hiçbir diyet değişikliği ya da takviye, çocuğun sağlık ekibine danışılmadan başlanmamalıdır.

Tanı için hangi testler yapılır?

Tanı, çocuğun ve ailenin sağlık öyküsü, fizik muayene ve bir dizi test ile konur ^[1]. Aşağıdaki tablo en sık kullanılan testleri ve amaçlarını özetler.

Çocuk doktoru böbrek hastalığından şüphelendiğinde çocuğu bir çocuk nefroloğuna yönlendirir ^[1]. Türkiye’de bu takip genellikle üniversite ve eğitim araştırma hastanelerinin çocuk nefrolojisi bölümlerinde yapılır.

Tedavi ve takip nasıl yürütülür?

Tedavinin ilk hedefi, böbrek hasarına yol açan altta yatan durumu düzeltmek ya da kontrol altına almaktır; örneğin idrar yolundaki bir tıkanıklık ameliyatla giderilebilir, enfeksiyon antibiyotikle tedavi edilebilir ^[1]. Hastalık kronikleştiğinde ise amaç ilerlemeyi yavaşlatmak, şikâyetleri hafifletmek ve komplikasyonları yönetmektir.

Hekimin önerebileceği ilaçlar arasında tansiyonu düşüren ve idrardaki protein kaçağını azaltan ACE inhibitörleri ile anjiyotensin reseptör blokerleri, ödemi azaltan idrar söktürücüler, kansızlık için kırmızı kan hücresi yapımını uyaran ilaçlar ve demir, fosforu düşüren fosfor bağlayıcılar, kanın asitliğini azaltan sodyum bikarbonat ve büyüme hormonu sayılabilir ^[1]. Hangi ilacın hangi dozda verileceğine yalnızca çocuğun hekimi karar verir.

Beslenme de tedavinin parçasıdır. Çocuğun büyümesi için yeterli kalori ve protein alması gerekirken sodyum, potasyum, fosfor ve sıvı miktarının duruma göre ayarlanması gerekebilir. Bu dengeyi bir diyetisyenle birlikte kurmak en güvenli yoldur ^[4].

Kronik böbrek hastalığı olan çocuklar enfeksiyonlara daha yatkındır; aşı takviminin eksiksiz tamamlanması bu yüzden önemlidir. Hangi aşıların gerekli olduğunu çocuğunuzun hekimiyle konuşun ^[1].

Düzenli kontrollerde neler izlenir?

• Boy, kilo ve baş çevresi (küçük çocuklarda) ile büyüme eğrisi
• Tansiyon ölçümü
• Böbrek fonksiyon testleri, kan sayımı, kalsiyum, fosfor ve potasyum düzeyleri
• İdrarda protein ve kan
• Gelişim, okul durumu ve duygusal sağlık

Ailenin evde dikkat etmesi gerekenler nelerdir?

Aile, tedavinin en önemli ortağıdır. Çocuğun ne kadar sıvı aldığını takip etmek, beslenme önerilerine uymak, ilaçların zamanında ve önerildiği gibi alınmasını sağlamak ve yan etki fark edildiğinde ekibe hemen haber vermek bunların başında gelir ^[1]. Reçete edilmemiş hiçbir ilaç, vitamin, mineral takviyesi ya da probiyotik, hekime danışılmadan çocuğa verilmemelidir ^[1].

Kronik hastalık çocuğun öz güvenini, arkadaşlıklarını ve okul hayatını da etkileyebilir. Erken tedavi bu sorunların pek çoğunu hafifletebilir; destekle birlikte çocuklar okula gidebilir, arkadaşlarıyla vakit geçirebilir ve spor yapabilir ^[4].

Okul ve ergenlik dönemi

Çocuğun durumunu, onun da onayıyla, öğretmeni ve okul rehberlik servisiyle paylaşmak işleri kolaylaştırır. Sık tuvalete çıkabilme, suya erişim, beslenme ihtiyaçları ve hastane kontrolleri için devamsızlıkta esneklik gibi düzenlemeler çocuğun okulda geri kalmamasına yardım eder ^[4]. Danışmanlık ya da benzer hastalığı olan çocuklarla tanışma fırsatları yalnızlık duygusunu azaltabilir ^[4].

Ergenlik yaklaştıkça gencin kendi ilaçlarını yönetmeyi, tahlil sonuçlarını takip etmeyi ve sorularını doğrudan hekimine sormayı öğrenmesi, ileride yetişkin nefroloji kliniğine geçişini kolaylaştırır ^[4]. Bu sorumluluğu yaşına uygun adımlarla, yavaş yavaş devretmek en sağlıklı yoldur.

Kontrollere hazırlıklı gitmek

Her kontrolden önce çocuğunuzun son haftalardaki iştahını, idrar düzenini, ateş ya da enfeksiyon atağı olup olmadığını, kullandığı ilaçları ve okulda fark edilen değişiklikleri kısa notlar halinde yazmanız görüşmeyi verimli kılar. Önceki tahlil sonuçlarını ve büyüme ölçümlerini bir dosyada saklamak, özellikle farklı hastanelerde takip edilen çocuklarda bilgilerin kaybolmasını önler. Aklınıza takılan soruları da listeye ekleyin; kontrol sırasında unutmak çok kolaydır.

Ne zaman acilen sağlık ekibine başvurmalısınız?

Aşağıdaki durumlardan biri olursa çocuğunuzun hekimine hemen ulaşın ya da en yakın acil servise başvurun; nefes darlığı, bilinç bulanıklığı veya nöbet varsa 112’yi arayın:

• Küçük çocukta açıklanamayan yüksek ateş ya da ateşle birlikte kusma ve halsizlik
• İdrar miktarında belirgin azalma ya da hiç idrar yapmama
• Yüzde, gözlerin çevresinde ya da bacaklarda hızla artan şişlik
• Kola renginde idrar
• Şiddetli baş ağrısı, görme bulanıklığı ya da nefes darlığı

Çocuklarda kronik böbrek hastalığı uzun soluklu bir süreçtir; ancak erken tanı, düzenli takip ve ailenin aktif katılımıyla pek çok çocuk okuluna, oyununa ve hayallerine devam edebilir.