Hipertansiyon ve Böbrek: Tansiyon Böbreğe Nasıl Zarar Verir?

Yüksek tansiyon (hipertansiyon) ile böbrek arasında iki yönlü bir ilişki vardır: uzun süre kontrolsüz kalan tansiyon böbreğe zarar verir, hasar gören böbrek de tansiyonu daha da yükseltir. NIDDK, yüksek tansiyonun diyabetten sonra böbrek yetmezliğinin en sık ikinci nedeni olduğunu belirtir ^[1]. Bu kısır döngü, tansiyonun düzenli ölçülüp hedefte tutulmasıyla büyük ölçüde kırılabilir.

Yüksek tansiyon böbreğe nasıl zarar verir?

Yüksek tansiyon, böbreğe kan taşıyan damarların duvarlarını yıllar içinde kalınlaştırıp sertleştirir ve süzgeç birimlerine (glomerüllere) giden kan akımını bozar. Böbreğin her birinde yaklaşık bir milyon küçük süzgeç birimi bulunur ve bu birimler çok ince kılcal damarlardan oluşur. Sürekli yüksek basınç bu kılcal damarları yorar; zamanla süzgeçler sertleşir ve işlevini yitirir. Sonuçta böbrek atıkları ve fazla sıvıyı atmakta zorlanır.

Bu hasara tıpta hipertansif nefroskleroz (tansiyona bağlı böbrek sertleşmesi) denir. Süreç sessiz ilerler; çoğu kişi ne tansiyonunun yüksek olduğunu ne de böbreğinin etkilendiğini fark eder. Bu nedenle tansiyonu yüksek olan herkesin yılda en az bir kez kanda kreatinin ve buna göre hesaplanan eGFR (tahmini glomerüler filtrasyon hızı) ile idrarda albümin/kreatinin oranına (ACR) baktırması önerilir ^[3].

Böbrek neden tansiyonu yükseltir?

Böbrekler vücuttaki tuz ve su miktarını ayarlar, ayrıca renin adlı bir hormon aracılığıyla damar daralmasını kontrol eder. Böbrek hasar gördüğünde fazla tuz ve su atılamaz, kan hacmi artar ve renin-anjiyotensin sistemi aşırı çalışır. Bu nedenle kronik böbrek hastalarının büyük çoğunluğunda tansiyon yüksektir ve genellikle birden fazla ilaçla kontrol altına alınır. Polikistik böbrek hastalığı ve böbrek atardamarında daralma gibi bazı durumlarda tansiyon yüksekliği böbrek hastalığının ilk işareti olabilir.

Böbrek hastalarında tansiyon hedefi kaç olmalı?

Kronik böbrek hastalığı olan yetişkinlerde KDIGO’nun 2021 kılavuzu, tolere edilebildiği sürece büyük (sistolik) tansiyonun 120 mmHg’nin altında tutulmasını önerir; ancak bu hedef standart koşullarda yapılan muayenehane ölçümüne göre belirlenmiştir ^[2]. Standart ölçüm; 5 dakika dinlendikten sonra, doğru boyda manşonla, sırt desteklenmiş ve konuşmadan yapılan ölçüm anlamına gelir. Aceleyle yapılan bir ölçüm gerçek değerden 10–15 mmHg yüksek çıkabileceği için hedefler bu koşullara göre yorumlanır.

Herkes için tek bir hedef yoktur. İleri yaşta, ayağa kalkınca baş dönmesi yaşayan, düşme riski yüksek olan, diyalize giren ya da böbrek nakli olmuş kişilerde hedef daha esnek belirlenir. NIDDK de diyabetli kişilerin çoğu için tansiyonun 140/90 mmHg’nin altında tutulmasını genel bir hedef olarak gösterir ^[1]. Kendi hedefinizi nefroloğunuz yaşınıza, eşlik eden hastalıklarınıza ve ilaç toleransınıza göre belirler.

Evde tansiyon nasıl doğru ölçülür?

Doğru ev ölçümü, sabah ve akşam, oturarak 5 dakika dinlendikten sonra, koldan ölçen onaylı bir cihazla ve her seferinde 1 dakika arayla iki ölçüm alınarak yapılır. Ev ölçümleri, muayenehanede heyecan nedeniyle yükselen “beyaz önlük hipertansiyonunu” ve muayenede normal çıkıp günlük hayatta yüksek seyreden “maskeli hipertansiyonu” ayırt etmeye yardımcı olur.

1. Ölçümden önceki 30 dakika içinde çay, kahve içmeyin, sigara kullanmayın ve egzersiz yapmayın; mesanenizi boşaltın.
2. Sırtınızı sandalyeye dayayarak oturun, ayaklarınızı yere düz basın, bacak bacak üstüne atmayın.
3. Kolunuzu masaya koyun; manşon çıplak üst kolda ve kalp hizasında olsun. Kalın giysinin üzerinden ölçüm yapmayın.
4. Kol çevrenize uygun manşon kullanın; dar manşon değeri yüksek gösterir.
5. 5 dakika sessizce dinlenin, ölçüm sırasında konuşmayın ve telefonla ilgilenmeyin.
6. 1 dakika arayla iki ölçüm alın ve ikisini de tarih, saatle birlikte yazın.
7. Kontrol öncesinde 7 gün boyunca sabah ilaç almadan önce ve akşam yatmadan önce ölçün; ilk günü hariç tutarak ortalamayı hekiminize götürün.

Fistülü olan diyaliz hastalarında tansiyon, fistülün bulunduğu koldan ölçülmez. Bilekten ölçen cihazlar kol konumuna çok duyarlıdır; mümkünse üst koldan ölçen cihaz tercih edin ve cihazınızı yılda bir kez kontrollerde hekim ölçümüyle karşılaştırın.

Tuz tansiyonu ve böbreği nasıl etkiler?

Fazla tuz vücutta su tutulmasına yol açar, tansiyonu yükseltir ve tansiyon ilaçlarının etkisini azaltır; bu yüzden tuz kısıtlaması böbrek hastalarında tedavinin temel parçasıdır. KDIGO, kronik böbrek hastalığı ve yüksek tansiyonu olan kişilerde günlük sodyum alımının 2 gramın altında, yani yaklaşık 5 gram tuzun altında tutulmasını önerir ^[2]. Bu miktar yaklaşık bir silme çay kaşığına karşılık gelir ve yemeklerdeki gizli tuzu da kapsar.

Türk mutfağında tuzun büyük kısmı sofradaki tuzluktan değil, hazır ve işlenmiş gıdalardan gelir. Aşağıdaki örnekler günlük tuzun hızla dolmasına neden olabilir:

• Ekmek ve simit: Günde birkaç dilim ekmek ya da bir simit bile tuz bütçesinin önemli bir kısmını oluşturabilir.
• Beyaz peynir, salamura zeytin ve turşu: Kahvaltıda azaltmak ya da peyniri suda bekleterek tuzunu bir miktar azaltmak yardımcı olur.
• Sucuk, pastırma, salam ve sosis gibi işlenmiş etler.
• Hazır çorbalar, bulyon tabletleri ve hazır baharat karışımları.
• Salça ve biber salçası; ölçülü kullanılmalıdır.
• Paketli cipsler, kuruyemişlerin tuzlu çeşitleri ve hazır ayran.

Tuzu azaltırken tat kaybını telafi etmek için limon, sirke, nane, kekik, pul biber, kimyon ve sarımsak kullanabilirsiniz. Potasyum içeren “az sodyumlu tuz” ürünleri ileri evre böbrek hastalarında potasyum yüksekliğine yol açabileceği için hekiminize ya da diyetisyeninize danışmadan kullanmayın. Damak tadı 2–3 hafta içinde daha az tuza alışır.

Böbrek hastalarında hangi tansiyon ilaçları kullanılır?

Böbrek hastalarında tansiyon tedavisinde çoğu zaman ACE inhibitörleri ya da ARB’ler (anjiyotensin reseptör blokerleri) ilk sırada tercih edilir; çünkü bu ilaçlar tansiyonu düşürmenin yanında idrardaki protein kaçağını azaltarak böbreği korur ^[2]. Tansiyon hedefe ulaşmazsa kalsiyum kanal blokerleri, idrar söktürücüler (diüretikler) ve diğer gruplar eklenir. Pek çok böbrek hastası tansiyonunu kontrol altına almak için iki ya da üç ilaca ihtiyaç duyar.

ACE inhibitörü ya da ARB başlandıktan veya dozu artırıldıktan sonraki 2–4 hafta içinde kreatinin ve potasyum ölçülür. Kreatininde hafif bir yükselme beklenen bir durumdur ve çoğu zaman ilacı bırakmayı gerektirmez; ancak belirgin artış ya da potasyum yüksekliği olursa hekiminiz tedaviyi düzenler. Bu ilaçlar gebelikte kullanılmaz; gebelik planlıyorsanız hekiminize önceden bildirin. İlaçların dozu ve kombinasyonu hekiminizce belirlenir.

Kusma, ishal ya da yüksek ateş gibi sıvı kaybına yol açan hastalık günlerinde bazı tansiyon ilaçları ve idrar söktürücüler böbreğe giden kan akımını azaltarak akut böbrek hasarı riskini artırabilir. Bu tür durumlarda ilaçlarınızın geçici olarak düzenlenip düzenlenmeyeceğini önceden hekiminize sorun; ilaçlarınızı kendi başınıza bırakmayın ya da doz değiştirmeyin.

Tansiyonu düşürmeye yardımcı yaşam değişiklikleri nelerdir?

İlaç tedavisinin yanında yaşam tarzı değişiklikleri tansiyonu birkaç mmHg ile 10 mmHg arasında düşürebilir ve ilaç ihtiyacını azaltabilir. KDIGO, kronik böbrek hastalarına haftada toplam en az 150 dakika orta yoğunlukta fiziksel aktivite önerir ^[2].

• Hareket: Tempolu yürüyüş, yüzme ya da bisiklet; günde 30 dakika, haftada 5 gün iyi bir hedeftir.
• Kilo: Fazla kilolu kişilerde kaybedilen her kilo tansiyonu düşürmeye yardımcı olur.
• Sigara: Sigara damar sertleşmesini hızlandırır ve böbrek hastalığının ilerlemesini artırır. ALO 171 Sigara Bırakma Danışma Hattı ücretsiz destek sağlar.
• Alkol: Alkol tansiyonu yükseltir; azaltmak ya da bırakmak önerilir.
• Uyku: Horlama ve uykuda nefes durması (uyku apnesi) tansiyonu yükseltebilir; şüphe varsa değerlendirme isteyin.
• Stres: Düzenli uyku, nefes egzersizleri ve sosyal destek tansiyon kontrolüne katkı sağlar.

Sebze ağırlıklı, işlenmiş gıdası az bir beslenme düzeni tansiyonu düşürür; ancak böbrek hastalarında potasyum ve fosfor yüksekliği riski nedeniyle sebze, meyve ve baklagil miktarını tahlillerinize göre diyetisyeninizle birlikte belirleyin.

Genç yaşta yüksek tansiyon böbrek kaynaklı olabilir mi?

Evet, 30–40 yaşından önce başlayan, birden fazla ilaca rağmen düşmeyen ya da aniden kötüleşen yüksek tansiyon, altta yatan bir böbrek hastalığının ilk işareti olabilir. Bu duruma ikincil hipertansiyon denir. En sık böbrek kaynaklı nedenler arasında glomerülonefritler (böbrek süzgeçlerinin iltihabi hastalıkları), polikistik böbrek hastalığı ve böbrek atardamarında daralma sayılabilir.

Bu kişilerde hekiminiz kreatinin, eGFR ve idrar ACR testlerine ek olarak tam idrar tahlili, kanda potasyum ve böbrek ultrasonu isteyebilir. Gerekirse böbrek damarlarının görüntülenmesi ya da hormon testleri planlanır. Ailesinde genç yaşta tansiyon, inme ya da diyaliz öyküsü bulunanların bunu muayenede mutlaka belirtmesi, nedenin daha hızlı bulunmasını sağlar.

Altta yatan neden bulunup tedavi edildiğinde tansiyon kontrolü kolaylaşabilir ve böbrek hasarının ilerlemesi yavaşlar. Bu nedenle genç yaşta saptanan yüksek tansiyonu yalnızca ilaçla baskılayıp geçmek yerine, en az bir kez nedenini araştırmak önemlidir.

Hipertansiyonu olanlar böbreklerini nasıl takip etmeli?

Yüksek tansiyonu olan herkesin yılda en az bir kez kreatinin, eGFR ve idrar ACR testi yaptırması önerilir; böbrek hastalığı saptanmışsa takip sıklığı evreye göre artar ^[3]. Tahlil sonuçlarında eGFR’nin 60’ın altında olması ya da ACR’nin 30 mg/g’ın üzerinde çıkması, en az 3 ay sürerse kronik böbrek hastalığı anlamına gelir ve nefroloji değerlendirmesi gerektirir.

Tansiyonu uzun yıllardır yüksek olan kişilerde göz dibi muayenesi ve kalp değerlendirmesi de takibin parçasıdır; çünkü yüksek tansiyon böbrekle aynı anda göz ve kalp damarlarını da etkiler. Türkiye’de aile hekimleri tansiyon takibini ve temel tahlilleri yapabilir; sonuçlar böbrek hastalığını düşündürürse nefroloji polikliniğine yönlendirme yapılır.

Hangi durumlarda acile ya da 112’ye başvurmalısınız?

Tansiyonunuz 180/120 mmHg ya da üzerinde ölçülür ve buna şiddetli baş ağrısı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, görme bozukluğu, konuşma bozukluğu, yüzde ya da kol-bacakta güçsüzlük veya uyuşma eşlik ederse vakit kaybetmeden 112’yi arayın. Bu tablo hipertansif acil durum olabilir ve beyin, kalp ve böbreklerde ani hasara yol açabilir.

Belirti olmadan 180/120 mmHg ve üzerinde ölçüm yaparsanız 5 dakika dinlenip yeniden ölçün; yüksek kalmaya devam ederse aynı gün sağlık ekibinize ulaşın. Ek doz almadan önce mutlaka hekiminize danışın, çünkü tansiyonun çok hızlı düşürülmesi de zararlı olabilir. Baş dönmesi, ayağa kalkınca bayılma hissi ve tansiyonun sürekli 100 mmHg’nin altında ölçülmesi de ilaçlarınızın gözden geçirilmesi gerektiğini gösterir.