Diyaliz Hastalarında Cilt Kuruluğu, Kaşıntı ve Cilt Bakımı: Kalsifilaksiye Dikkat

Cilt, böbrek yetmezliğinin etkilerinin en kolay fark edildiği organlardan biridir. Diyaliz hastalarının çoğu kuru, pul pul dökülen ya da kaşınan bir ciltten, renk değişikliklerinden veya tırnaklardaki farklılıklardan söz eder. Bu değişikliklerin bir kısmı zararsızdır ve basit bakımla hafifler; bir kısmı ise kalsifilaksi gibi acil müdahale gerektiren ciddi bir hastalığın ilk işareti olabilir. Bu yazıda diyaliz hastalarında sık görülen cilt sorunlarını, günlük cilt bakımını ve dikkat edilmesi gereken acil belirtileri anlatıyoruz.

Diyaliz hastalarında cilt neden kurur?

Cilt kuruluğu (kserozis) böbrek yetmezliğinde sık görülür; cilt kuru, pürüzlü ya da parlak görünür ve en çok bacakların ön yüzleri etkilenir ^[2]. Kuru cilt her zaman kaşınmaz; ancak kaşındığında kaşıma ciltte sıyrıklara yol açabilir ^[2]. Sıvı kısıtlaması, ter ve yağ bezlerinin işlevindeki değişiklikler ve böbrek yetmezliğine bağlı diğer etkenler kuruluğa katkıda bulunur.

Cilt kuruluğunun temel tedavisi cildi nemlendirmektir; üre içeren nemlendirici kremler bu amaçla kullanılır ve düzenli nemlendirme hem kuruluğu hem de kaşıntıyı önlemeye yardım eder ^[2].

Diyaliz hastalarında kaşıntı ne kadar yaygındır?

Kronik böbrek hastalığına bağlı kaşıntı (üremik kaşıntı) diyaliz hastalarında çok yaygındır. Bir derlemeye göre hemodiyaliz hastalarının yaklaşık yüzde 90’ı kaşıntı yaşayabilir ve kaşıntı periton diyalizi hastalarına göre hemodiyaliz hastalarında daha sıktır ^[2]. Kaşıntı seanstan önce, seans sırasında ya da sonrasında, gece ya da gündüz ortaya çıkabilir ^[1].

Kaşıntı yalnızca rahatsız edici bir şikâyet değildir. Uykusuzluğa, kısaltılmış ya da kaçırılmış diyaliz seanslarına, yorgunluğa, depresyona ve enfeksiyonlara yol açabilir ^[1]. Kaşımak cilde zarar verebilir; bu nedenle doğru tedaviyi bulmak çok önemlidir ^[1]. Kaşıntı, yaşam kalitesini düşürür ve son dönem böbrek hastalığında kötü seyirle ilişkilidir ^[2].

Kaşıntı nasıl tedavi edilir?

Diyaliz hastalarında kaşıntı tedavisinin ilk adımı, kandaki yüksek PTH, fosfor ve magnezyum düzeylerinin düzeltilmesidir; bu, ilaçları, diyaliz süresinin uzatılmasını ya da diyaliz filtresi veya reçetesinin değiştirilmesini içerebilir ^[1]. Diyalizin yeterli olması, hiperparatiroidi ve fosfor yüksekliğinin tedavisi ile nemlendiricilerin kullanımı tedavinin temelini oluşturur ^[2].

Bu adımlar yetmezse hekim alerji ilaçları (antihistaminikler) önerebilir; bazıları uyku yaptığı için uyku yapmayanlar gündüz, uyku yapanlar gece tercih edilebilir ^[1]. Dirençli durumlarda başka ilaçlar ya da dar bant UVB ışık tedavisi gündeme gelebilir; UVB tedavisi kanser riskini artırabildiğinden bağışıklığı baskılayan ilaç kullananlarda uygulanmaz ^[1]. Hemodiyaliz hastaları için seans sırasında damardan verilen ve bu kaşıntı türü için onaylanmış bir ilaç da bulunmaktadır ^[1]. Dirençli kaşıntıda böbrek nakli kesin çözüm olarak kabul edilir ^[2]. Hangi tedavinin size uygun olduğuna ve dozuna hekiminiz karar verir.

Diyaliz hastalarında cilt rengi neden değişir?

Böbrek yetmezliğinde ciltte en sık görülen renk değişikliği sarımsı bir renk tonudur; bunun yanında solukluk ve koyulaşma (hiperpigmentasyon) da görülebilir ^[2]. Bu değişikliklerin olası nedenleri arasında kansızlık, ciltte idrar pigmenti (ürokrom) ve karotenoidlerin birikmesi ve melanin yapımını uyaran bir hormonun artması sayılır ^[2]. Koyu tenli kişilerde solukluk ve sarımsı renk değişikliği daha zor fark edilir ^[2].

Renk değişikliklerinin kendine özgü bir tedavisi yoktur; kansızlığın EPO ve demirle tedavi edilmesi ve güneşten korunma önerilir ^[2]. Ancak gözlerin akında da sararma varsa bu karaciğer sorununa işaret edebilir ve ekibe bildirilmelidir.

Ciltteki renk değişiklikleri çoğu zaman yavaş gelişir ve kişinin kendisinden önce çevresi tarafından fark edilir. Belirgin solukluk kansızlığın kötüleştiğine işaret edebileceğinden, yakınlarınızın fark ettiği değişiklikleri de ekibinize aktarmanız yararlı olur.

Tırnaklarda hangi değişiklikler görülebilir?

Böbrek yetmezliği olan kişilerin yaklaşık yüzde 40’ında yarım-yarım tırnak (Lindsay tırnağı) görülür ^[2]. Bu durumda tırnağın uç kısmı pembe-kırmızı ya da kahverengi bir bantla kaplanır, kök tarafı ise mat ve buzlu cam gibi beyazdır ^[2]. Bu değişiklik zararsızdır, tedavi gerektirmez ve nakilden sonra düzelebilir ^[2].

Kalsifilaksi nedir ve neden acildir?

Kalsifilaksi, ciltteki ve deri altı yağ dokusundaki küçük damarların kireçlenmesi ve tıkanmasıyla ortaya çıkan, seyrek görülen ama çok ciddi bir hastalıktır. En sık diyaliz tedavisi alan kronik böbrek yetmezliği hastalarında görülür; daha erken evre böbrek hastalarında ve böbrek işlevi normal kişilerde de bildirilmiştir ^[3].

Kalsifilaksinin belirtileri nelerdir?

• Şiddetli ağrı: Lezyonlar tipik olarak çok ağrılıdır ^[3]. Ağrı, ciltte görülen değişikliğe göre orantısız derecede şiddetli olabilir.
• Ağ şeklinde morarma: Ciltte ağ ya da dantel görünümlü mor-kırmızı lekeler (livedo retikülaris), mor lekeler, sertleşmiş mor plaklar ya da sert nodüller görülebilir ^[3].
• Yara ve kabuk: Lezyonlar iyileşmez; içi su dolabilir, yaralanabilir ya da enfekte olabilir; yaraların üzerinde sıklıkla siyah kabuk (eskar) oluşur ^[3].
• Yerleşim: Karın, uyluk ve göğüs gibi yağ dokusunun bol olduğu bölgelerde ya da kol, el ve ayak gibi uç bölgelerde görülebilir ^[3].

Kalsifilaksinin sonuçları ağırdır. Bir yıllık ölüm oranının yüzde 45–80 arasında olduğu, yara gelişmiş lezyonlarda ölüm riskinin daha yüksek olduğu ve en sık ölüm nedeninin yaralardan gelişen ağır enfeksiyon (sepsis) olduğu bildirilmektedir ^[3]. Bu nedenle erken tanı ve hızlı tedavi hayati önem taşır.

Kalsifilaksi riskini neler artırır?

Bu listedeki ilaçları kendi başınıza bırakmayın; her birinin önemli bir tedavi amacı vardır. Kalsifilaksi şüphesi varsa ilaçların gözden geçirilmesine ekip karar verir. Tedavi; yara bakımı, ağrı kontrolü, mineral dengesinin düzeltilmesi ve gerektiğinde özel ilaçları içeren, nefroloji, dermatoloji, yara bakımı, beslenme ve ağrı uzmanlarının birlikte yürüttüğü çok yönlü bir süreçtir ^[3].

Kaşıntı seans sırasında artıyorsa ne yapılabilir?

Bazı hastalar kaşıntının özellikle seans sırasında arttığını fark eder. Bu durumda ekibinize haber vermeniz önemlidir; hekim diyaliz reçetesini, kullanılan filtreyi ya da seans süresini gözden geçirebilir ^[1]. Seans sırasında rahat, pamuklu giysiler giymek, cildi önceden nemlendirmek ve dikkati dağıtacak bir uğraş bulmak da yardımcı olabilir. Kaşıntı yüzünden seanslarınızı kısaltmayın; bu, kandaki maddelerin daha fazla birikmesine ve kaşıntının artmasına yol açabilir.

Periton diyalizi yapıyorsanız kateter çıkış yerinin çevresindeki cildin bütünlüğü özellikle önemlidir. Bu bölgeyi kaşımaktan kaçının, size öğretilen şekilde temizleyin ve kızarıklık ya da akıntı fark ettiğinizde ekibinize haber verin.

Diyaliz hastaları cilt bakımını nasıl yapmalı?

1. Her gün nemlendirin: Banyodan hemen sonra, cilt hafif nemliyken nemlendirici sürün. Bacaklar gibi en çok kuruyan bölgelere özellikle dikkat edin ^[2].
2. Ilık su ve yumuşak temizleyici kullanın: Çok sıcak su ve sert sabunlar cildi daha da kurutur. Banyo süresini kısa tutun.
3. Kaşımak yerine serinletin: Tırnaklarınızı kısa kesin; kaşıntı olduğunda kaşımak yerine serin bir bez uygulamayı deneyin. Kaşıma cilde zarar verir ^[1].
4. Pamuklu giysiler tercih edin: Yünlü ve sentetik kumaşlar kaşıntıyı artırabilir.
5. Güneşten korunun: Renk değişikliklerine karşı güneş kremi ve koruyucu giysi önerilir ^[2]; nakil sonrası ise güneşten korunma cilt kanseri riskine karşı daha da önemlidir ^[2].
6. Fosfor kontrolüne uyun: Fosfor bağlayıcılarınızı yemeklerle düzenli alın ve diyetinize uyun; yüksek fosfor kaşıntının tedavi edilmesi gereken nedenlerindendir ^[1].
7. Seanslarınızı kısaltmayın: Yetersiz diyaliz kaşıntıyı artırabilir; tedavi sürenizin değiştirilmesi gerekiyorsa bunu ekibinizle konuşun ^[1].
8. Fistül kolunuzu koruyun: Fistül bölgesinde kaşıma, sıyrık ya da yara oluşturmaktan kaçının; bu bölgedeki enfeksiyonlar damar yolunu tehlikeye atabilir.

Şeker hastası diyaliz hastaları ayak cildine neden özen göstermeli?

Şeker hastalığı olan diyaliz hastalarında ayaklardaki his kaybı ve dolaşım bozukluğu, küçük bir çatlak ya da yaranın fark edilmeden büyümesine yol açabilir. Kuru ve çatlak topuklar enfeksiyon için giriş kapısı olabilir. Ayaklarınızı her gün iyi bir ışık altında, gerekirse bir aynayla ya da bir yakınınızın yardımıyla kontrol edin. Ayaklarınızı ılık suyla yıkayıp parmak aralarını iyice kurulayın; nemlendiriciyi parmak aralarına sürmeyin. Nasırları kendiniz kesmeyin ve sıcak su torbası ya da ısıtıcıyla ayaklarınızı ısıtmaktan kaçının. İyileşmeyen her ayak yarasını ekibinize gösterin.

Kaşıntıyı ekibinizle nasıl daha iyi konuşabilirsiniz?

Kaşıntı öznel bir şikâyet olduğu için doğru tarif etmek tedaviyi kolaylaştırır. Kaşıntının ne zaman başladığını, günün hangi saatlerinde arttığını, diyaliz seanslarıyla ilişkisini, uykunuzu etkileyip etkilemediğini ve 0 ile 10 arasında bir puanla şiddetini not edin. Hekiminiz bu şikâyet için cildinizi muayene edebilir, diyalizle ilgili tahlilleri değerlendirebilir ve tanıyı netleştirmek için önce cilde uygulanan tedavileri deneyebilir ^[1]. Kaşıntı, karaciğer hastalığı ya da ilaç reaksiyonu gibi başka belirgin bir neden yoksa, ileri böbrek hastalığı ve diyalizde öncelikle üremik kaşıntı olarak değerlendirilir ^[1].

Böbrek nakli sonrası cilt neden daha yakından izlenmeli?

Nakil sonrası kullanılan ret önleyici ilaçlar cilt kanseri riskini artırır. Cilt, nakil sonrası kanserlerin en sık görüldüğü bölgedir ve nakil sonrası cilt kanserlerinin yüzde 90’dan fazlası yassı hücreli ve bazal hücreli kanserlerdir ^[2]. Açık tenli olmak, ömür boyu toplam güneş maruziyeti ve bağışıklık baskılanmasının derecesi riski artırır ^[2]. Aşırı güneşten kaçınma ve güneş kremi kullanımı önerilir; yılda bir kez kendi cildinizi incelemeniz ve hekim kontrolü yaptırmanız, şüpheli lezyonların erkenden değerlendirilmesini sağlar ^[2].

Cilt değişikliklerini izlemenin pratik bir yolu, yeni ortaya çıkan leke ya da yaraların telefonla fotoğrafını çekip tarih atarak saklamaktır. Böylece bir lezyonun büyüyüp büyümediği, renginin değişip değişmediği daha kolay anlaşılır ve kontrol sırasında ekibinize somut bilgi sunabilirsiniz.

Ne zaman acilen başvurmalısınız?

Aşağıdaki durumlarda diyaliz ekibinize hemen haber verin ya da acil servise başvurun; yüksek ateş, titreme ve bilinç bulanıklığı varsa 112’yi arayın:

• Görünümüne göre çok şiddetli ağrısı olan, sertleşmiş, mor ya da ağ görünümlü cilt lekeleri ^[3]
• İyileşmeyen, giderek büyüyen ya da üzerinde siyah kabuk oluşan yaralar ^[3]
• Ciltte kızarıklık, sıcaklık, şişlik ve akıntıyla birlikte ateş
• Fistül ya da kateter bölgesinde kızarıklık, akıntı veya ağrı
• Gözlerin akında sararma

Cilt sorunları diyaliz hastalarının yaşam kalitesini derinden etkileyebilir; ancak düzenli bakım, iyi fosfor kontrolü ve yeterli diyalizle büyük ölçüde hafifletilebilir. Cildinizdeki her yeni ve açıklanamayan değişikliği ekibinize göstermekten çekinmeyin.