Diyaliz Hastalarında Ağız ve Diş Sağlığı: Kuru Ağız, Diş Eti ve Diş Tedavisi

Diyaliz hastalarının sağlık gündemi genellikle tahliller, damar yolu ve beslenme kurallarıyla doludur; ağız ve diş sağlığı ise çoğu zaman geri planda kalır. Oysa böbrek yetmezliği ve diyaliz ağızda belirgin değişikliklere yol açabilir ve ağızdaki enfeksiyonlar bütün vücudu etkileyebilir. Bu yazıda diyaliz hastalarında sık görülen ağız ve diş sorunlarını, diş tedavisi öncesinde dikkat edilmesi gerekenleri ve günlük bakım önerilerini anlatıyoruz.

Böbrek yetmezliği ağız sağlığını nasıl etkiler?

Son dönem böbrek hastalığı ve hemodiyaliz; yüksek tansiyon, kansızlık, kanama eğilimi, enfeksiyona yatkınlık, ilaç yan etkileri ve doğrudan ağızda görülen değişikliklerle birlikte seyreder ^[1]. Ağız hastalıkları enfeksiyon, iltihap ve yetersiz beslenmeyle ilişkili olduğundan, böbrek hastalarında kötü sağlık sonuçlarının önlenebilir bir nedeni olarak kabul edilir ^[1].

43 çalışmayı ve 7.757 son dönem böbrek hastasını kapsayan bir kapsam derlemesi, ağız kuruluğu ve tükürük azalmasının bu hastalarda çok yaygın olduğunu, hastaların sağlıklı kişilere göre daha derin diş eti cepleri taşıdığını, ancak çürük diş sayısının benzer olduğunu göstermiştir ^[2].

Diyaliz hastalarında ağız kuruluğu neden olur?

Ağız kuruluğu (kserostomi), ağzı nemli tutmaya yetecek kadar tükürük olmamasıdır ^[3]. Son dönem böbrek hastalarının yüzde 28,2 ile yüzde 78,8’i ağız kuruluğu bildirmektedir ve tükürük akış hızları belirgin şekilde düşüktür ^[2]. Diyaliz hastalarını konu alan bir derlemede bu oran yüzde 48,4 olarak aktarılmıştır ^[1].

Ağız kuruluğunun diyaliz hastalarındaki başlıca nedenleri şunlardır:

• Sıvı kısıtlaması: Ağız kuruluğu hastanın genel sıvı durumuyla ilişkilidir; diyaliz hastalarından fazla sıvı içmemeleri istenir ^[1].
• İlaçlar: Yüzlerce ilaç tükürük bezlerinin daha az tükürük üretmesine yol açabilir ^[3]. Diyaliz hastalarının kullandığı pek çok ilaç bu listede yer alabilir.
• Üre birikimi: Tükürükteki yüksek üre düzeyi ağızdaki ortamı değiştirir.

Tükürük yalnızca ağzı nemlendirmez; yiyecek artıklarını diş ve diş etlerinden temizler, yutmaya yardım eder ve içerdiği kalsiyum ve fosfat gibi minerallerle dişleri güçlü tutarak çürükle savaşır ^[3]. Bu nedenle ağız kuruluğu diş çürüğü ve ağızda mantar enfeksiyonu riskini artırır ^[3].

Ağız kokusu ve metalik tat neden olur?

Hemodiyaliz hastalarının yaklaşık üçte birinde, tükürükteki yüksek üre düzeyi ve bu ürenin amonyağa dönüşmesi nedeniyle üremik koku adı verilen karakteristik bir ağız kokusu ve ağızda metalik bir tat görülür ^[1]. Bu durum yiyeceklerin tadını değiştirerek iştahı da azaltabilir. Yeterli diyaliz, düzenli ağız bakımı ve dil temizliği bu şikâyetleri hafifletebilir. Ağız kokusu ya da tat değişikliği belirgin şekilde artarsa bunu diyaliz ekibinize söyleyin; diyalizin yeterliliği değerlendirilebilir.

Diyaliz hastalarında diş eti hastalığı neden önemlidir?

Diş eti hastalığı (periodontit), diş etleri ve dişi çevreleyen dokuların iltihabıdır; ilerlediğinde diş kaybına yol açabilir. Son dönem böbrek hastalarında diş eti cepleri sağlıklı kişilere göre daha derindir ^[2]. Böbrek nakli bekleyen hastalarda diş eti hastalığına yönelik cerrahi tedavi ihtiyacının da daha yüksek olduğu bildirilmiştir ^[1].

Ağızdaki iltihap ve enfeksiyon odakları kan dolaşımına bakteri geçişine yol açabilir. Hemodiyaliz hastalarında damar yolunun enfeksiyonu da kan dolaşımına bakteri karışmasının kaynağı olabilir ^[1]. Nakil adaylarında ise ağızdan kaynaklanan enfeksiyonlar, nakil sonrası ret önleyici ilaçlar bağışıklığı baskıladığında ciddi bir tehdit oluşturur ^[1]. Bu nedenle diş eti sağlığı yalnızca ağzın değil bütün vücudun sağlığı için önemlidir.

Diş eti hastalığının erken belirtileri arasında fırçalarken kanayan, kırmızı ve şiş diş etleri, kalıcı ağız kokusu, diş etlerinin çekilmesi ve dişlerde sallanma sayılabilir. Bu belirtileri fark ettiğinizde beklemeden diş hekiminize başvurmanız, tedavinin daha basit ve daha az kanamalı yöntemlerle yapılmasını sağlayabilir.

Diş tedavisinden önce neden nefroloji ekibine haber verilmeli?

Diyaliz hastalarında kanama eğilimi artmıştır. Bunun nedenleri arasında trombositlerin (kan pulcukları) işlevinin bozulması, kansızlık ve hemodiyaliz sırasında filtrede pıhtılaşmayı önlemek için kullanılan heparin bulunur ^[1]. Bu nedenle diş çekimi, diş eti tedavisi ya da derin temizlik gibi kanama riski taşıyan işlemler önceden planlanmalıdır.

Diş hekiminize ve nefroloji ekibinize şu bilgileri vermeniz önemlidir:

1. Diyaliz hastası olduğunuz, diyaliz türünüz ve seans günleriniz
2. Kullandığınız tüm ilaçlar, özellikle kan sulandırıcılar ve aspirin
3. Hepatit B ya da C durumunuz
4. Fistül ya da kateterinizin yeri ve ne zaman takıldığı
5. Nakil listesinde olup olmadığınız

Diş tedavisi için genel ilkeler

Koruyucu antibiyotik konusunda derleme, son dönem böbrek hastalığının ya da hemodiyalizin tek başına kalp kapağı enfeksiyonu (endokardit) için koruyucu antibiyotik gerekçesi olmadığını, ancak özellikle damar yolu oluşturulduktan sonraki ilk altı ayda bazı hastaların koruyucu antibiyotikten yarar görebileceğini belirtir; bu konudaki belirsizlik nedeniyle kararın nefrologla birlikte, hasta bazında verilmesini önerir ^[1].

Böbrek nakli öncesinde diş kontrolü neden zorunlu gibidir?

Ağız hijyeninin iyi olması ve ağızda enfeksiyon odağı bulunmaması, uygun bir canlı vericiyle diyalize hiç girmeden yapılan önleyici nakil için de temel adımlardan biridir ^[1]. Nakil sonrası ret önleyici ilaçlar bağışıklığı baskıladığından, nakilden önce çürük dişlerin tedavi edilmesi, iltihaplı dişlerin çekilmesi ve diş eti hastalığının kontrol altına alınması hedeflenir ^[1].

Düzenli kontrollere devam etmek, nakil öncesinde ağızdan kaynaklanan akut bir enfeksiyon nedeniyle uygun bir böbreğin kaçırılması riskini de azaltır ^[1]. Bazı ret önleyici ilaçlar diş eti büyümesine yol açabilir; bu durum sabit ortodontik tellerle daha belirgin olabildiğinden tellerin nakilden önce çıkarılması önerilir ^[1].

Nakilden sonra ağız sağlığı nasıl korunur?

Nakil sonrası dönemde etkili diş tedavisi ve iyi ağız hijyeninin sürdürülmesi, ciddi enfeksiyonları önleyerek nakledilen böbreğin yaşamına da katkı sağlar ^[1]. Ret önleyici ilaçlar bağışıklığı baskıladığından ağızdaki küçük bir enfeksiyon bile daha hızlı yayılabilir. Bu nedenle nakil sonrasında da düzenli diş hekimi kontrolleri sürdürülmeli, her ziyarette kullanılan ilaçlar diş hekimine bildirilmelidir.

Bazı ret önleyici ilaçların yan etkisi olarak diş etlerinde büyüme görülebilir ^[1]. Bu durumda diş etleri kalınlaşır, dişlerin üzerini kısmen örtebilir ve temizliği zorlaşır. İyi ağız hijyeni bu büyümeyi sınırlamaya yardım eder; belirgin büyüme fark ederseniz hem diş hekiminize hem de nakil ekibinize haber verin. Gerekirse ilaç planında değişiklik değerlendirilebilir.

Beslenme ağız sağlığını nasıl etkiler?

Ağız kuruluğu nedeniyle sık sık şekerli şeker emmek ya da şekerli içecekler tüketmek çürük riskini belirgin şekilde artırır. Bunun yerine şekersiz ürünler tercih edilmelidir ^[3]. Diş ve diş eti sorunları ise çiğneme güçlüğüne yol açarak beslenmeyi bozabilir; diyaliz hastalarında yeterli protein alımı zaten önemli bir sorun olduğundan, çiğneme güçlüğü kas kaybını ve halsizliği artırabilir. Çiğnemekte zorlanıyorsanız bunu diyetisyeninize söyleyin; yumuşak kıvamlı ama besleyici öğün seçenekleri planlanabilir.

Günlük ağız bakımı nasıl olmalı?

• Dişlerinizi günde en az iki kez, yumuşak bir diş fırçası ve florürlü diş macunuyla fırçalayın.
• Diş aralarını her gün diş ipi ya da ara yüz fırçasıyla temizleyin.
• Dilinizi nazikçe temizleyin; bu, ağız kokusunu azaltmaya yardım eder.
• Diş eti kanaması fark ederseniz fırçalamayı bırakmayın, daha yumuşak bir fırçaya geçin ve diş hekiminize başvurun.
• Protez kullanıyorsanız protezinizi her gün temizleyin ve geceleri çıkarın.
• Diş hekimi kontrolüne en az altı ayda bir gidin; gerekirse daha sık kontrol önerilebilir.

Diyaliz günlerinin getirdiği yorgunluk, ağız bakımını ihmal etmeyi kolaylaştırabilir. Böyle günlerde bile ağız bakımını bir rutin haline getirmek, uzun vadede büyük fark yaratır.

Sıvı kısıtlaması varken ağız kuruluğu nasıl hafifletilir?

Genel öneriler ağız kuruluğuna karşı bol su içmeyi içerse de diyaliz hastalarında sıvı sınırı aşılmamalıdır. Bu nedenle sıvı alımını artırmadan ağzı nemlendiren yöntemler öne çıkar:

• Şekersiz sakız çiğnemek ya da şekersiz şeker emmek tükürük akışını uyarır; ksilitol içeren ürünler çürüğü önlemeye yardım edebilir ^[3]. Diyaliz hastalarında potasyum ya da fosfor içeren tatlandırıcılara dikkat etmek için ürün etiketini kontrol edin.
• Kafeinli içecekleri (kahve, çay, bazı gazlı içecekler) sınırlamak; kafein ağzı kurutabilir ^[3].
• Sigara ve alkolden uzak durmak ^[3].
• Hekim ya da diş hekiminin önerdiği yapay tükürük ürünlerini ve ağız nemlendiricilerini kullanmak ^[3].
• Su içmek yerine ağzı suyla çalkalayıp tükürmek ya da günlük sıvı hakkınızın bir kısmını buz parçası olarak tüketmek; buzun da sıvı hesabına dahil olduğunu unutmayın.
• Yatak odasında nemlendirici kullanmak ve ağızdan nefes almayı azaltmak.

İlaçlarınızdan biri ağız kuruluğuna yol açıyorsa hekiminiz ilacı değiştirmeyi ya da dozunu ayarlamayı değerlendirebilir ^[3]. İlaçlarınızı kendi başınıza bırakmayın.

Periton diyalizi yapanlar için farklı bir durum var mı?

Periton diyalizinde makinede heparin kullanılmadığı için diş tedavisinin günü hemodiyalizdeki kadar belirleyici değildir; ancak böbrek yetmezliğine bağlı trombosit işlev bozukluğu ve kansızlık nedeniyle kanama eğilimi yine de artmış olabilir ^[1]. Periton diyalizi yapan kişilerde ağızdaki enfeksiyonların karın zarı enfeksiyonu riskini etkileyip etkilemeyeceği konusunda ekibinizin önerilerine uyun ve diş tedavisi planladığınızda periton diyalizi hemşirenize de haber verin.

Hangi diyaliz türünü kullanırsanız kullanın, diş hekimi ile nefroloji ekibiniz arasında iletişim kurulması en güvenli yaklaşımdır. Diş hekiminizin sorularını nefroloğunuza iletmesi ya da kısa bir bilgi notu istemesi, tedavinin size göre planlanmasını kolaylaştırır.

Ne zaman acilen başvurmalısınız?

Aşağıdaki durumlarda diş hekiminize ve diyaliz ekibinize hemen haber verin; nefes almayı ya da yutmayı zorlaştıran şişlik varsa 112’yi arayın:

• Diş çekimi ya da diş eti tedavisinden sonra durmayan kanama
• Yüzde, çenede ya da boyunda hızla artan şişlik
• Diş ağrısıyla birlikte ateş ve titreme
• Yutkunmada güçlük ya da ağız açmada belirgin kısıtlılık
• Ağızda beyaz plaklar, yaralar ya da yanma hissi (mantar enfeksiyonu olabilir)

Ağız ve diş sağlığı, diyaliz hastaları için beslenmeden enfeksiyon riskine, nakil hazırlığından yaşam kalitesine kadar pek çok alanı etkiler. Düzenli diş hekimi kontrolleri ve günlük bakım, bu alanda yapabileceğiniz en kolay ve en etkili yatırımdır.