Kt/V ve URR Nedir? Diyaliz Yeterliliği Nasıl Ölçülür?

Diyaliz yeterliliği ne demektir?

Diyaliz yeterliliği, bir seansın kanınızı atık maddelerden yeterince temizleyip temizlemediğinin ölçülmesidir. Bu değerlendirme kandaki üre düzeyinin seans öncesi ve sonrasında karşılaştırılmasıyla yapılır. Üre, proteinlerin vücutta parçalanması sonucu oluşan ve böbrekler tarafından atılan küçük bir atık moleküldür. Kanda biriken tüm toksinleri tek tek ölçmek mümkün olmadığından, ürenin ne kadar temizlendiği diyalizin genel etkinliği hakkında güvenilir bir gösterge olarak kabul edilir.

Diyalizin işe yaradığını kendinizi nasıl hissettiğinizden de anlarsınız: iştahın açılması, bulantının azalması ve enerjinin artması iyi işaretlerdir ^[2]. Ancak kendinizi iyi hissetmeniz, diyalizin yeterli olduğu anlamına gelmeyebilir. Yetersiz diyaliz uzun dönemde fark edilmeden ilerleyebilir; bu yüzden düzenli kan tahlilleri gerekir ^[2].

Merkezde yapılan hemodiyaliz genellikle haftada 3 gün, seans başına 3–5 saat sürer ^[3]. Bu süre içinde ne kadar temizlik sağlandığı kişiden kişiye değişir; aynı süre, iri yapılı biri için yetersiz, ufak tefek biri için yeterli olabilir. Kt/V ve URR tam olarak bu farkı ortaya koymak için kullanılır.

URR nedir ve nasıl hesaplanır?

URR (üre azaltma oranı), bir diyaliz seansında kandaki ürenin yüzde kaç azaldığını gösterir. Hesaplaması basittir: seans öncesi üre değerinden seans sonrası değer çıkarılır, sonuç seans öncesi değere bölünür ve 100 ile çarpılır.

Örneğin seans öncesi kan üre azotu (BUN) 60 mg/dL, seans sonrası 20 mg/dL ise:

1. Fark: 60 – 20 = 40
2. Oran: 40 ÷ 60 = 0,67
3. Yüzde: 0,67 × 100 = %67

Bu örnekte URR %67’dir; yani ürenin üçte ikisi seans sırasında temizlenmiştir. Haftada 3 seans alan kişilerde URR’nin en az %65 olması genel kabul gören alt sınırdır. URR’nin avantajı kolay hesaplanmasıdır; dezavantajı ise seans sırasında çekilen suyu ve kalan böbrek işlevini hesaba katmamasıdır. Bu nedenle tek başına kullanılmaktan çok Kt/V ile birlikte değerlendirilir.

Kt/V nedir, harfler neyi ifade eder?

Kt/V, diyalizörün temizleme gücünü, seans süresini ve vücudunuzdaki su miktarını bir arada değerlendiren bir orandır. Harflerin anlamı şöyledir:

• K: Diyalizörün üreyi temizleme hızı (klerens). Diyalizörün türüne, kan akım hızına ve diyaliz sıvısının akım hızına bağlıdır.
• t: Diyaliz süresi (time), yani seansın kaç dakika sürdüğü.
• V: Ürenin vücutta dağıldığı hacim, yani yaklaşık olarak vücudunuzdaki toplam su miktarı. Vücut ağırlığınız ve kas kütleniz arttıkça bu değer büyür.

Kısacası K ile t’nin çarpımı seansta temizlenen kan hacmini, V ise temizlenmesi gereken hacmi gösterir. Kt/V’nin 1,2 olması, seans boyunca vücuttaki su hacminin 1,2 katı kadar kanın üreden arındırıldığı anlamına gelir. Kt/V hesaplanırken çekilen su miktarı, seans süresi ve vücut ağırlığı da formüle dahil edildiği için URR’ye göre daha kapsamlı bir ölçüdür. Hesaplama diyaliz merkezinin yazılımı ya da özel formüllerle yapılır; sizin hesaplamanız gerekmez.

Kt/V ve URR için hedef değerler nelerdir?

Haftada 3 seans hemodiyaliz alan kişilerde ABD Ulusal Böbrek Vakfı’nın KDOQI kılavuzu, seans başına tek havuz Kt/V (spKt/V) hedefini 1,4, en düşük kabul edilebilir değeri ise 1,2 olarak önerir ^[1]. URR için genel kabul gören alt sınır %65’tir; bu değer yaklaşık 1,2’lik bir Kt/V’ye karşılık gelir. Hedefin alt sınırın üzerinde tutulmasının nedeni, seanstan seansa ölçümlerde doğal dalgalanmalar olmasıdır; 1,4 hedeflendiğinde ölçüm biraz düşük çıktığı günlerde bile değer 1,2’nin altına inmez.

Haftada 3’ten farklı sayıda seans alanlarda, örneğin evde kısa günlük diyaliz yapanlarda, haftalık toplamı gösteren standart Kt/V kullanılır; KDOQI bunun için haftalık 2,3 hedefini ve 2,1 alt sınırını önerir ^[1]. Bu değerler genel kılavuz önerileridir; sizin için uygun hedefi nefroloğunuz belirler.

Kt/V ölçümü nasıl yapılır?

Kt/V ölçümü için genellikle ayda bir kez, aynı seansın başında ve sonunda kan alınır. Doğru sonuç için kan alma tekniği önemlidir:

1. Seans öncesi örnek: İğneler yerleştirildikten hemen sonra, diyaliz başlamadan ve damar yolunun içine serum karışmadan alınır.
2. Seans içi bilgiler: Seans süresi, kan akım hızı ve çekilen su miktarı kaydedilir.
3. Seans sonrası örnek: Diyaliz bittiğinde, kan akım hızı kısa bir süre düşürüldükten sonra alınır. Bu adım, temizlenmiş kanın yeniden dolaşıma dönerek sonucu yanıltmasını önler.
4. Hesaplama: Seans öncesi ve sonrası üre değerleri, seans süresi, çekilen su ve vücut ağırlığı kullanılarak Kt/V ve URR hesaplanır.

Bazı modern diyaliz makineleri, seans boyunca diyalizörün temizleme gücünü sürekli ölçerek her seans için tahmini bir Kt/V değeri verebilir. Bu ölçüm ayda bir yapılan kan tahlillerini tamamlar.

Kt/V ya da URR düşük çıkarsa ne yapılır?

Kt/V ya da URR alt sınırın altında çıkarsa ekibiniz önce ölçümün doğru yapılıp yapılmadığını kontrol eder, ardından nedeni araştırır. Tek bir düşük sonuç her zaman sorun olduğunu göstermez; kan alma zamanlaması ya da seansın erken bitirilmesi sonucu etkileyebilir. Sonuç tekrar ettiğinde şu nedenler değerlendirilir:

• Seans süresinin kısalması: Geç başlama, erken bitirme ya da seansın yarıda kesilmesi temizlenen kan miktarını azaltır.
• Damar yolu sorunu: Fistülde darlık, kanın makineden geri dönüp yeniden makineye girmesine (resirkülasyon) yol açabilir. Kateter kullananlarda kan akımı çoğu zaman fistüle göre düşüktür.
• Düşük kan akım hızı: Tansiyon düşmesi ya da damar yolu sorunları nedeniyle hedef akıma ulaşılamaması.
• Diyalizörde pıhtılaşma: Filtrenin bir bölümü pıhtıyla tıkanırsa etkin yüzey alanı azalır.
• Vücut ağırlığındaki artış: Kilo ve kas kütlesi arttıkça temizlenmesi gereken hacim de büyür.

Nedene göre seans süresi uzatılabilir, kan akım hızı ya da diyaliz sıvısı akımı artırılabilir, daha büyük yüzey alanlı bir diyalizör seçilebilir, damar yolu değerlendirilip gerekirse düzeltilebilir. Seans sayısının artırılması da bir seçenektir. Sizin katkınız ise seansa zamanında gelmek, seansı kısaltmamak ve damar yolunuzu korumaktır.

Diyaliz dozunu artırmak için hangi ayarlar yapılabilir?

Diyaliz dozu, Kt/V formülündeki K ve t değerlerini artıran ayarlarla yükseltilir; yani diyalizörün temizleme gücü ya da seans süresi artırılır. Hangi ayarın seçileceği; damar yolunuzun durumuna, tansiyonunuza, kalp sağlığınıza ve günlük düzeninize göre belirlenir. Ekibinizin başvurabileceği başlıca seçenekler şunlardır:

KDOQI kılavuzu, kalan böbrek işlevi çok düşük olup haftada 3 seans alan kişilerde seans süresinin en az 3 saat olmasını önerir; seanslar arasında fazla kilo alınması, tansiyonun kontrol edilememesi, kuru ağırlığa ulaşılamaması ya da potasyum ve fosforun yüksek seyretmesi durumunda daha uzun ya da ek seanslar düşünülebileceğini belirtir ^[1]. Bu nedenle seans süreniz uzatıldığında bunu bir ceza değil, kalbinizi ve damarlarınızı koruyan bir ayar olarak görmek doğru olur.

Kt/V sonucunuzu iyileştirmek için siz neler yapabilirsiniz?

Diyaliz dozunu belirleyen ayarlar ekibinizin elinde olsa da sonucun hedefe ulaşmasında sizin de önemli bir payınız vardır. Seansa zamanında gelmek, seansın tamamını makinede geçirmek ve damar yolunuzu korumak en etkili adımlardır.

• Seansı erken bitirmek için ısrar etmeyin; her 15 dakikalık kayıp, haftalık toplam temizlikten düşer.
• Fistülünüzün titreşimini her gün kontrol edin; zayıflama, darlığın ve dolayısıyla düşük kan akımının ilk işareti olabilir.
• Seanslar arası kilo artışınızı sınırlayın; fazla sıvı çekilmesi gerektiğinde tansiyon düşebilir ve kan akımının azaltılması gerekebilir.
• Seans sırasında kramp, bulantı ya da baş dönmesi olursa hemen söyleyin; ekibiniz seansı kesmeden ayarlama yapabilir.

Kt/V yüksekse daha mı iyidir?

Kt/V’nin hedefin üzerinde olması genellikle sorun oluşturmaz, ancak çok yüksek değerlerin ek bir yarar sağladığı gösterilmemiştir. Bu nedenle kılavuzlar alt sınıra odaklanır. Kt/V yalnızca küçük moleküllerin temizliğini gösterir; fosfor gibi diyalizle daha zor uzaklaştırılan maddeler ya da daha büyük moleküller hakkında bilgi vermez. Bu yüzden fosforun kontrolü için fosfor bağlayıcı ilaçlar ve diyet, sıvı kontrolü için ise kuru ağırlık ayrıca izlenir. Kılavuzlar ayrıca kalan böbrek işlevi çok düşük olan ve haftada 3 seans alan kişilerde seans süresinin 3 saatin altına indirilmemesini önerir ^[1].

Kalan böbrek işlevi Kt/V hesabını nasıl etkiler?

Diyalize başladıktan sonra da idrar yapmaya devam ediyorsanız böbrekleriniz hâlâ bir miktar temizlik yapıyordur. Bu kalan işlev, toplam temizliğe katkıda bulunur. Kalan böbrek işlevi belirgin olan kişilerde bazı merkezler bunu hesaba katarak diyaliz dozunu ayarlar ^[1]. İdrar miktarı zamanla azaldıkça diyaliz dozunun artırılması gerekebilir; bu nedenle 24 saatlik idrar ölçümü belirli aralıklarla tekrarlanabilir.

Tahlil sonuçlarınızı nasıl takip edebilirsiniz?

Kt/V ve URR sonuçlarınızı her ay ekibinizden isteyip bir deftere yazmanız, değişimleri fark etmenizi kolaylaştırır. Aynı deftere şu değerleri de eklemeniz yararlı olur:

• Potasyum ve fosfor
• Kalsiyum ve paratiroid hormonu (PTH)
• Hemoglobin ve demir değerleri
• Albümin
• Seans öncesi ve sonrası kilonuz

Bir değerin üst üste düştüğünü fark ederseniz bunu ekibinize sormak, sorunun erken çözülmesine katkı sağlar. Türkiye’de diyaliz merkezleri bu tahlilleri düzenli olarak yapar; sonuçlarınızın size nasıl iletileceğini ve geçmiş sonuçlara nasıl ulaşabileceğinizi merkezinize sorabilirsiniz.

Yetersiz diyalizin belirtileri nelerdir, ne zaman acil yardım alınmalı?

Yetersiz diyaliz çoğunlukla sinsi ilerler; iştahsızlık, bulantı, ağızda metalik tat, kaşıntı, halsizlik, uyku bozukluğu, dikkat dağınıklığı ve bacaklarda huzursuzluk gibi belirtilerle kendini gösterebilir. Bu belirtiler fark edildiğinde bir sonraki seansta ekibinize bildirin.

Bazı durumlar ise beklemeye gelmez: nefes darlığı, göğüs ağrısı, çarpıntı, kaslarda belirgin güçsüzlük, bilinç bulanıklığı, kusmanın durmaması ya da nöbet geçirme durumunda 112’yi arayın veya en yakın acil servise başvurun. Bu belirtiler potasyumun aşırı yükselmesi ya da atık maddelerin tehlikeli düzeyde birikmesiyle ilişkili olabilir.