Periton Diyalizinde Sıvı Dengesi: Ultrafiltrasyon, Ödem ve Kayıt

Böbrekler çalışmadığında vücuda giren sıvının bir kısmı dışarı atılamaz ve birikir. Periton diyalizinde bu fazla sıvının uzaklaştırılması, atık maddelerin temizlenmesi kadar önemlidir. Sıvı dengesi bozulduğunda bacaklarda şişlik, tansiyon yükselmesi, nefes darlığı ve uzun vadede kalp üzerinde ek yük ortaya çıkar ^[1]. Tersine, aşırı sıvı çekilirse baş dönmesi, tansiyon düşüklüğü ve kalan böbrek fonksiyonunun zarar görmesi söz konusu olabilir. Bu yazıda periton diyalizinde sıvının nasıl çekildiğini, solüsyon türlerinin farkını ve evde sıvı dengesini nasıl izleyebileceğinizi anlatıyoruz.

Ultrafiltrasyon nedir?

Ultrafiltrasyon, periton diyalizinde vücuttaki fazla suyun diyaliz sıvısına çekilerek dışarı atılmasıdır. Diyaliz solüsyonu, kandakinden daha yoğun bir çözelti oluşturan glukoz (şeker) ya da benzeri bir madde içerir. Bu yoğunluk farkı, periton zarındaki kılcal damarlardan suyu karına doğru çeker. Sonuç olarak boşaltılan sıvı, verilen sıvıdan daha fazla olur. Aradaki fark, o değişimin ultrafiltrasyon miktarıdır.

Örneğin karına 2.000 mL sıvı verdiyseniz ve birkaç saat sonra 2.300 mL boşalttıysanız, o değişimde 300 mL sıvı çekilmiştir. Gün içindeki tüm değişimlerin farkları toplandığında günlük ultrafiltrasyon bulunur. Bu miktara idrarla atılan sıvı eklendiğinde vücudunuzdan bir günde çıkan toplam sıvı hesaplanır.

Solüsyon güçleri arasındaki fark nedir?

Glukozlu solüsyonların gücü arttıkça sıvı çekme etkisi de artar. Türkiye’de yaygın olarak kullanılan glukozlu solüsyonlar üç güçte bulunur; üretici etiketlerinde bu oranlar farklı yazılabilir, kendi torbanızdaki ifadeyi ünitenizle eşleştirin.

Güçlü solüsyonlar daha fazla sıvı çeker, ama aynı zamanda daha fazla glukoz emilmesine yol açar. NIDDK, glukoz emiliminin kilo alımına neden olabileceğini belirtir ^[2]. Yüksek glukoz yükü uzun vadede kan şekeri, kan yağları ve periton zarının kendisi üzerinde olumsuz etki yaratabilir. Bu nedenle hedef, sıvı dengesini olabildiğince düşük güçte solüsyonlarla sağlamaktır. Tuz alımının kontrol altında tutulması, yüksek şekerli solüsyonlara duyulan ihtiyacı azaltmanın en etkili yollarından biridir ^[3].

İkodekstrin nedir ve ne zaman kullanılır?

İkodekstrin, glukoz yerine nişastadan elde edilen büyük moleküllü bir şeker polimeri içeren bir periton diyalizi solüsyonudur. Büyük molekülleri karından kana çok yavaş emildiği için sıvı çekme etkisi uzun süre devam eder. Bu nedenle genellikle günde bir kez, sıvının karında uzun süre kaldığı değişimde kullanılır: elle değişim yapanlarda çoğu zaman gece boyunca, gece cihazı kullananlarda ise gündüz boyunca. Glukoz yükünü azalttığı için şeker hastalarında ve kilo almaya eğilimli kişilerde de tercih edilebilir.

İkodekstrin kullanan kişilerin bilmesi gereken önemli bir nokta vardır: Bazı kan şekeri ölçüm cihazları ve test şeritleri, ikodekstrin kullanımı sırasında kan şekerini gerçekte olduğundan yüksek gösterebilir. Bu, yanlışlıkla fazla insülin yapılmasına ve tehlikeli şeker düşüklüğüne yol açabilir. İkodekstrin kullanıyorsanız ve kan şekeri ölçüyorsanız, kullandığınız cihazın uygunluğunu mutlaka ekibinize ve eczacınıza sorun; hastaneye yattığınızda da sağlık personeline ikodekstrin kullandığınızı söyleyin. Hangi solüsyonun, hangi değişimde, hangi güçte kullanılacağı hekiminizce belirlenir.

Sıvı fazlalığının belirtileri nelerdir?

Vücutta sıvı birikmesinin en sık belirtisi ödem, yani ayak, ayak bileği, el ve yüzde şişliktir ^[1]. Ulusal Böbrek Vakfı’nın sıraladığı diğer belirtiler şunlardır ^[1]:

• Kısa sürede belirgin kilo artışı
• Yüksek tansiyon
• Nefes darlığı, özellikle yatarken ya da merdiven çıkarken
• Gece nefes darlığıyla uyanma, yüksek yastıkla yatma ihtiyacı
• Karında şişkinlik, kramplar ve baş ağrısı
• Uzun vadede kalp ritminde ve kalp kasında değişiklikler

Ödemi kontrol etmek için ayak bileğinizin iç kısmına ya da kaval kemiğinizin üzerine birkaç saniye parmakla bastırın. Parmağı çektiğinizde çukur kalıyorsa ödem vardır.

Sıvı eksikliğinin belirtileri nelerdir?

Periton diyalizinde sıvının fazla çekilmesi de mümkündür ve özellikle yaz aylarında, ishal ya da kusma dönemlerinde, iştahın azaldığı günlerde görülebilir. Belirtiler:

• Ayağa kalkınca baş dönmesi ya da bayılacak gibi olma
• Tansiyonun her zamankinden belirgin düşük ölçülmesi
• Kas krampları
• Ağız kuruluğu ve aşırı susuzluk hissi
• Kilonun kısa sürede belirgin düşmesi
• İdrar miktarında azalma

Kalan böbrek fonksiyonu, yani hâlâ idrar yapabiliyor olmanız, periton diyalizinde çok değerlidir. Tekrarlayan kuruluk dönemleri bu fonksiyonun daha hızlı kaybolmasına yol açabilir. Bu belirtileri fark ettiğinizde ünitenizi arayın; ekip daha düşük güçte solüsyon kullanmanızı önerebilir.

Günlük kilo ve tansiyon kaydı nasıl tutulur?

Sıvı dengesini izlemenin en güvenilir yolu, her gün aynı koşullarda kilo ve tansiyon ölçmektir. Ölçümün tutarlı olması, tek bir değerden daha önemlidir. Önerilen yöntem:

1. Sabah kalktıktan sonra, idrarınızı yaptıktan ve karnınızdaki sıvıyı boşalttıktan sonra, yeni sıvı vermeden tartılın. Karnınız dolu tartılıyorsanız bunu her gün aynı şekilde yapın ve kaydınıza not edin.
2. Her gün aynı tartıyı, aynı zeminde ve benzer kıyafetle kullanın.
3. Tansiyonunuzu oturarak, 5 dakika dinlendikten sonra ölçün. Ekibiniz isterse ayakta ikinci bir ölçüm yapın.
4. Gün boyunca her değişimin ultrafiltrasyonunu yazın ve akşam toplamını hesaplayın.
5. İdrar miktarınızı ekibiniz istediği günlerde bir ölçü kabıyla toplayın.
6. Ödem, nefes darlığı ve baş dönmesi gibi belirtileri not edin.

Ekibinizin size bildirdiği bir “hedef kilo” varsa her sabahki değerinizi bu hedefle karşılaştırın. Bazı üniteler hastalarına, sabah kilosuna göre gün içinde hangi güçte solüsyon kullanılacağını gösteren yazılı bir plan verir. Böyle bir planınız yoksa solüsyon gücünü kendi kendinize değiştirmeyin.

Örnek bir günlük kayıt nasıl görünür?

Aşağıdaki örnek, günde dört elle değişim yapan biri için bir günlük kaydın nasıl tutulabileceğini gösterir. Her satır, o saatte verilen sıvıyı ve bir sonraki değişimde boşaltılan miktarı gösterir; değerler yalnızca örnektir:

Bu kaydın yanına sabah kilosu, tansiyon, idrar miktarı ve varsa belirtiler eklenir. Kontrole giderken defterinizi yanınızda götürmeniz, ekibin reçetenizi doğru ayarlaması için en değerli bilgiyi sağlar.

Ultrafiltrasyon neden azalır?

Günlük ultrafiltrasyonun belirgin azalması, sıvı birikiminin ilk işareti olabilir ve nedeni araştırılmalıdır. Sık nedenler şunlardır:

• Boşaltma sorunları: Kabızlık, kateterin yer değiştirmesi ya da fibrin tıkacı nedeniyle sıvının tam boşaltılamaması
• Sızıntı: Sıvının kateter çevresinden ya da karın duvarına sızması
• Peritonit: İltihaplı zar glukozu daha hızlı emdiği için sıvı çekimi azalır
• Uzun bekleme süreleri: Glukoz emildikçe çekim gücü azalır ve sıvı geri emilebilir
• Zar özelliklerinin değişmesi: Yıllar içinde zar daha hızlı geçirgen hâle gelebilir
• Fazla tuz ve sıvı alımı: Çekilenin üzerinde sıvı alınması

Ekip nedeni bulmak için periton eşitleme testi (PET) yapabilir, kateterin yerini kontrol edebilir ve reçetenizi değiştirebilir. Değişiklikler arasında bekleme sürelerinin kısaltılması, gece cihazına geçiş, ikodekstrin eklenmesi ya da solüsyon gücünün ayarlanması bulunur.

Periton eşitleme testi neyi gösterir?

Periton eşitleme testi (PET), periton zarınızın atık maddeleri ve glukozu ne hızda geçirdiğini ölçen standart bir testtir ve reçetenizin temelini oluşturur. Test sırasında belirli güçte bir solüsyon karına verilir, birkaç saat boyunca belirli aralıklarla sıvıdan ve kandan örnek alınır, sonunda boşaltılan sıvı miktarı ölçülür. Sonuca göre zarınız “hızlı”, “orta” ya da “yavaş” geçirgen olarak sınıflandırılır.

Hızlı geçirgen zarda glukoz kısa sürede emilir; bu kişilerde uzun beklemelerde sıvı çekimi zayıflar, kısa döngülü gece cihazı ve uzun bekleme için ikodekstrin daha uygun olabilir. Yavaş geçirgen zarda ise sıvı çekimi uzun beklemelerde de sürer, ancak atık temizliği için daha uzun süre ya da daha fazla hacim gerekebilir. Test genellikle diyalize başladıktan birkaç hafta sonra yapılır ve sıvı sorunları ortaya çıktığında ya da peritonit sonrasında tekrarlanabilir.

Hastalık günlerinde sıvı dengesi nasıl korunur?

İshal, kusma, ateş ya da iştahsızlık olan günlerde vücut beklenenden fazla sıvı kaybeder ve olağan reçeteniz bu dönemde fazla sıvı çekebilir. Böyle günlerde kilonuzu ve tansiyonunuzu daha sık ölçün, baş dönmesi ve krampa dikkat edin ve ünitenizi bilgilendirin. Ekip geçici olarak daha düşük güçte solüsyon kullanmanızı ya da bazı ilaçlarınıza ara vermenizi önerebilir. Tansiyon ve idrar söktürücü ilaçlarla ilgili değişiklikleri yalnızca hekiminizin önerisiyle yapın.

Ne kadar sıvı içebilirsiniz?

Periton diyalizinde içebileceğiniz sıvı miktarı, günlük ultrafiltrasyonunuz ile idrar miktarınızın toplamına göre belirlenir ve kişiden kişiye çok değişir. Hâlâ bol idrar yapan biri oldukça serbest olabilirken, idrarı azalmış birinin daha dikkatli olması gerekir. Sıvı hesabına su, çay, kahve, ayran, çorba, meyve suyu ve buz dahil edilir; karpuz, kavun gibi sulu meyveler de sıvı yüküne katkı sağlar. Tuzlu yiyecekler susuzluğu artırdığı için sıvı kontrolünü zorlaştırır ^[1]. Susuzlukla baş etmek için küçük bardak kullanmak, limon dilimi emmek, şekersiz sakız çiğnemek ve tuzu azaltmak işe yarar. Kendi sıvı hedefinizi diyaliz ekibiniz ve diyetisyeniniz belirler.

Sıvı dengesi kalp ve tansiyonu nasıl etkiler?

Uzun süre fazla sıvı taşımak, kalbin daha fazla çalışmasına, kalp kasının kalınlaşmasına ve tansiyon ilaçlarına rağmen yüksek tansiyona yol açar. Periton diyalizi sıvıyı gün boyu yavaş çektiği için kalp üzerinde ani yük değişiklikleri yaratmaz; bu yöntemin önemli avantajlarından biridir. Ancak bu avantajın korunması, günlük kayıtların düzenli tutulmasına ve küçük artışların erken fark edilmesine bağlıdır. Tansiyon ilaçlarınızın dozu, sıvı durumunuza göre hekiminiz tarafından düzenlenir; kendiniz ilaç bırakmayın ya da eklemeyin.

Ne zaman acilen başvurmalısınız?

İki üç gün içinde belirgin kilo artışı, giderek artan bacak şişliği, düzelmeyen yüksek tansiyon ya da günlük ultrafiltrasyonun belirgin azalması durumunda aynı gün ünitenizi arayın. Ayağa kalkınca bayılma hissi, çok düşük tansiyon ve kramplarla birlikte idrarın azalması da bildirilmelidir. Yatarken nefes alamama, konuşurken nefesin yetmemesi, pembe köpüklü balgam, göğüs ağrısı ya da bilinç bulanıklığı akciğerlerde sıvı birikmesini düşündürür; bu durumda beklemeden 112’yi arayın.