Böbrek Hastalığında Tansiyon İlaçları: ACE İnhibitörü, ARB ve İdrar Söktürücüler

Yüksek tansiyon ve böbrek hastalığı birbirini besleyen iki sorundur. Yüksek tansiyon böbrek hastalığına yol açabilir; böbrek hastalığı da tansiyonu yükseltebilir ^[1]. Bu nedenle böbrek hastalarının çoğu bir ya da birden fazla tansiyon ilacı kullanır. Bu yazıda böbrek hastalığında en sık kullanılan tansiyon ilaç gruplarını, nasıl çalıştıklarını, dikkat edilmesi gereken yan etkileri ve diyaliz hastalarında ilaç zamanlamasıyla ilgili genel ilkeleri anlatıyoruz. Bu yazı genel bilgi içindir; doz önerisi içermez. İlacınızın türünü, dozunu ve zamanını hekiminiz belirler.

Böbrek hastalığında tansiyonu kontrol etmek neden bu kadar önemli?

Tansiyonu düşüren ilaçlar böbrek hastalığının ilerlemesini önemli ölçüde yavaşlatabilir ^[1]. Böbrek hastalığının nedeni ne olursa olsun, yüksek tansiyon böbrekleri daha da kötüleştirebilir ^[1]. Ayrıca böbrek hastalarında kalp ve damar hastalıkları en önemli sağlık risklerinden biridir; iyi kontrol edilen tansiyon bu riski de azaltır.

Yüksek tansiyonun çoğu zaman hiçbir belirtisi yoktur; erken evre böbrek hastalığı da belirti vermeyebilir ^[1]. Bu yüzden tansiyon ölçümü belirtiye değil, düzenli takibe dayanmalıdır. Evde kullanabileceğiniz bir tansiyon aleti, hekiminizin tedaviyi daha doğru ayarlamasına yardım eder ^[1].

Böbrek hastası için hedef tansiyon nedir?

Hedef tansiyon kişiye göre değişir. KDIGO’nun 2021 tansiyon kılavuzu, standart koşullarda yapılan muayenehane ölçümüne göre diyalize girmeyen kronik böbrek hastalarının çoğu için büyük (sistolik) tansiyonun 120 mmHg’nin altında tutulmasını önerir; çocuklar ve böbrek nakli olanlar bu önerinin dışındadır ^[2]. Kılavuz, bu hedefin ancak doğru ve standart ölçüm yöntemiyle anlamlı olduğunu vurgulamak için tansiyon ölçümüne ayrı bir bölüm ayırmıştır ^[2].

Diyaliz hastalarında ise tansiyon seans öncesi, sırası ve sonrasında belirgin şekilde değişebildiği için hedefler hekim tarafından kişiye özel belirlenir. NIDDK, böbrek hastası olan herkesin kendi tansiyon hedefini ve ölçüm sıklığını hekimiyle konuşmasını önerir ^[1].

ACE inhibitörleri ve ARB’ler böbreği nasıl korur?

ACE inhibitörleri (anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri) ve ARB’ler (anjiyotensin reseptör blokerleri), tansiyonu düşüren ve böbrek hastalığının ilerlemesini yavaşlatmada etkili olabilen iki ilaç grubudur ^[1]. Bu ilaçlar, damarları daraltan ve tansiyonu yükselten bir hormon sistemini (renin-anjiyotensin sistemi) farklı noktalardan baskılar.

Bu ilaçların böbrek için önemli bir yararı, idrardaki protein kaçağını (albüminüri) azaltmalarıdır. NKF, ACE inhibitörleri ve ARB’lerin albüminüriyi tedavi etmeye, böbrek hastalığının ilerlemesini önlemeye ve kalp-damar hastalığı riskini azaltmaya yardım ettiğini belirtir ^[4]. MedlinePlus’a göre bu ilaçlar özellikle şeker hastalığı olanlarda böbreklerin kötüleşmesini önlemeye, hatta işlevini iyileştirmeye yardım edebilir ^[3].

ACE inhibitörü ve ARB kullanırken nelere dikkat edilmeli?

• Potasyum yükselmesi: Bu ilaçlar kandaki potasyum düzeyini yükseltebilir ve hiperkalemi (kanda potasyum fazlalığı) riskini artırabilir ^[4]. Bu nedenle düzenli kan tahlili ile potasyum izlenir; potasyumdan zengin besinlerin miktarı diyetisyenle planlanır.
• Kuru öksürük: ACE inhibitörleri kuru öksürüğe yol açabilir; öksürük gelişirse hekiminize söyleyin ^[3].
• Baş dönmesi: İlaca başlarken ya da doz artırıldığında baş dönmesi ve sersemlik olabilir ^[3].
• Gebelik: Gebelik planlayan, gebe olan ya da emziren kişiler ACE inhibitörü kullanmamalıdır; ilaç kullanırken gebe kaldığınızı fark ederseniz hemen hekiminize başvurun ^[3].
• Dil ve dudak şişmesi: Dil ya da dudaklarda şişlik gelişirse hemen sağlık ekibinize başvurun ya da acil servise gidin ^[3].

Hekiminiz bu ilaçlardan birine başladıktan ya da dozunu değiştirdikten sonra genellikle kısa süre içinde böbrek fonksiyon testleri ve potasyum düzeyi kontrol eder. Tahlilde görülen küçük değişiklikler beklenen bir durum olabilir; ilacı bırakıp bırakmama kararını hekim verir.

İdrar söktürücüler (diüretikler) ne işe yarar?

İdrar söktürücüler, böbreklerin kandaki fazla sıvıyı uzaklaştırmasına yardım eden ilaçlardır; hem ödemi azaltır hem de tansiyonu düşürür. Hekiminiz ACE inhibitörü ya da ARB’ye ek olarak bir idrar söktürücü ya da başka tansiyon ilaçları önerebilir ^[1].

Bu ilaçlar, doz böbrek işlevine göre fazla geldiğinde susuz kalmaya (dehidratasyon) ve potasyum düşüklüğüne yol açabilir ^[4]. Ayağa kalkarken baş dönmesi, aşırı susuzluk, kas krampları ya da halsizlik gibi belirtiler fark ederseniz bunu ekibinize bildirin. İshal, kusma ya da yüksek ateş gibi sıvı kaybına yol açan hastalık dönemlerinde bu ilaçların kullanımı konusunda hekiminize danışın.

Diyaliz hastalarında idrar söktürücülerin yararı, kalan idrar miktarına bağlıdır. Hâlâ idrar yapan diyaliz hastalarında hekim bu ilaçları sürdürebilir; idrar çıkışı tamamen azalmış kişilerde ise genellikle yararı kalmaz.

Diğer tansiyon ilaçları hangileridir?

Böbrek hastalarının önemli bir kısmında tansiyonu hedefe indirmek için birden fazla ilaç gerekir. Bu, tedavinin başarısız olduğu anlamına gelmez; farklı mekanizmalarla çalışan ilaçların birlikte kullanılması çoğu zaman daha etkilidir.

Diyaliz hastaları tansiyon ilaçlarını ne zaman almalı?

Diyaliz hastalarında tansiyon ilaçlarının zamanlaması kişiye özeldir ve tek bir genel kural yoktur. Diyaliz sırasında vücuttan sıvı çekilmesi tansiyonun düşmesine yol açabilir; düşük tansiyon halsizlik, baş dönmesi ve bulantı yapabilir ^[5]. Bu nedenle bazı hastalarda hekim, seans günlerinde bazı tansiyon ilaçlarının seanstan önce alınmamasını ya da seanstan sonraya ertelenmesini önerebilir. Bazı ilaçlar ise diyaliz sırasında kandan kısmen uzaklaştırıldığı için seans sonrası alınması önerilebilir.

Uygulamada şu ilkeler yol göstericidir:

1. Seans günleri ve seans dışı günler için ilaç saatlerinizi ekibinizle yazılı olarak netleştirin.
2. Seans sırasında sık tansiyon düşmesi yaşıyorsanız bunu her seferinde hemşireye ve hekime bildirin.
3. Seanslar arasında kilo artışınızı sınırlı tutun; fazla sıvı hem tansiyonu yükseltir hem de seansta daha fazla sıvı çekilmesini gerektirir.
4. Evde tansiyon ölçüyorsanız değerleri tarih ve saatiyle kaydedin ve kontrolde gösterin.

Kuru ağırlığa yakın tutulan, seanslar arasında aşırı sıvı biriktirmeyen hastalarda tansiyon kontrolü genellikle kolaylaşır. Evde daha uzun ya da daha sık yapılan hemodiyaliz ile bazı hastaların daha az tansiyon ilacına ihtiyaç duyduğu bildirilmektedir ^[5].

Tansiyon ilaçlarıyla birlikte hangi ürünlerden kaçınılmalı?

Bazı reçetesiz ilaçlar tansiyon ilaçlarının etkisini azaltabilir ya da böbreğe zarar verebilir. NKF’ye göre ibuprofen ve naproksen gibi steroid olmayan iltihap giderici ağrı kesiciler (NSAİİ) böbreğe giden kan akımını azaltır; bu durum tansiyonu yükseltebilir ve özellikle yüksek dozda ya da uzun süreli kullanımda böbreğe zarar verebilir ^[4]. Ayrıca:

• Potasyum içeren tuz yerine geçen ürünler ve potasyum takviyeleri, ACE inhibitörü ve ARB ile birlikte potasyumu tehlikeli düzeyde yükseltebilir. Kullandığınız tüm takviyeleri hekiminize söyleyin ^[3].
• Bitkisel ürünlerin tansiyon ilaçlarıyla etkileşimi çoğu zaman bilinmez; hekime danışmadan başlamayın ^[3].
• Soğuk algınlığı ilaçlarının bazıları tansiyonu yükseltebilir; eczacınıza böbrek hastası olduğunuzu ve tansiyon ilacı kullandığınızı söyleyin.

İlaç dışında tansiyonu düşürmeye ne yardımcı olur?

İlaçlar yaşam tarzı değişiklikleriyle birlikte en iyi sonucu verir. NIDDK; fiziksel olarak aktif olmayı, sağlıklı kiloyu korumayı, sigarayı bırakmayı, stresi yönetmeyi ve az tuzlu beslenmeyi önerir ^[1]. Türk mutfağında tuzun önemli kaynakları arasında turşu, salamura zeytin ve peynir, hazır çorba ve salçalar, sucuk ve pastırma gibi işlenmiş etler ile ekmek yer alır. Yemeklere tuzu sofrada değil pişirirken ölçülü eklemek, baharat, limon ve taze otlarla lezzet vermek tuzu azaltmayı kolaylaştırır. Diyaliz hastalarında ayrıca sıvı sınırına uymak tansiyon kontrolünün temelidir.

Evde tansiyon nasıl doğru ölçülür?

Hedef tansiyonun anlamlı olması, ölçümün doğru yapılmasına bağlıdır; KDIGO kılavuzunun ölçüm yöntemine ayrı bir bölüm ayırması bu yüzdendir ^[2]. Evde ölçüm yaparken şu noktalara dikkat edin:

• Ölçümden önce en az beş dakika sırtınız desteklenmiş şekilde oturarak dinlenin; son yarım saatte sigara, kahve ya da egzersizden kaçının.
• Ayaklarınız yere düz bassın, bacak bacak üstüne atmayın.
• Manşonu çıplak koldan, kalp hizasında takın; kolunuzu bir masaya dayayın.
• Ölçüm sırasında konuşmayın; bir dakika arayla iki ölçüm yapıp ikisini de kaydedin.
• Diyaliz hastasıysanız fistül ya da greft bulunan koldan asla ölçüm yapmayın.
• Kolunuza uygun boyutta manşon kullanın; çok dar ya da geniş manşon yanlış sonuç verir.

Ölçüm sonuçlarını tarih ve saatiyle bir deftere ya da telefonunuza kaydedin. Diyaliz hastalarında seans günü ve seans dışı günlerdeki değerleri ayrı ayrı not etmek, hekiminizin ilaç zamanlamasını daha doğru ayarlamasına yardım eder.

İlaçları düzenli almak için neler yapılabilir?

Tansiyon ilaçları yalnızca düzenli kullanıldığında koruyucu etki gösterir. Haftalık ilaç kutusu kullanmak, ilaçları her gün aynı saatte ve bir alışkanlığa bağlayarak almak ve telefon hatırlatıcısı kurmak unutmayı azaltır. İlaç yan etki yapıyorsa ya da maddi nedenlerle ilaca erişmekte zorlanıyorsanız bunu gizlemeyin; hekiminiz uygun bir alternatif bulabilir. Farklı hekimlerden reçete alıyorsanız, her birine kullandığınız tüm ilaçların güncel listesini gösterin.

Tansiyon ilaçlarının etkisi bazen ancak birkaç hafta içinde tam olarak ortaya çıkar. Yeni bir ilaca başladıktan ya da doz değiştirdikten sonra hemen sonuç görmediğinizde ilacı bırakmak yerine evde ölçümlerinizi kaydetmeye devam edin ve bir sonraki kontrolde hekiminizle değerlendirin. Böylece hekiminiz gereksiz ilaç değişikliklerinden kaçınarak size en uygun düzeni kurabilir.

Ne zaman acilen sağlık ekibine başvurmalısınız?

Aşağıdaki durumlarda hekiminize hemen ulaşın ya da acil servise başvurun; bilinç kaybı ya da konuşma bozukluğu varsa 112’yi arayın:

• Dil, dudak ya da yüzde şişlik, nefes almakta güçlük ^[3]
• Çok yüksek tansiyonla birlikte şiddetli baş ağrısı, görme bozukluğu ya da göğüs ağrısı
• Bayılma ya da ayağa kalkınca geçmeyen şiddetli baş dönmesi
• Kas güçsüzlüğü, çarpıntı ya da nabız düzensizliği (potasyum yüksekliğinin belirtisi olabilir)
• Kusma veya ishal nedeniyle ilaçlarınızı alamamanız ya da belirgin sıvı kaybı

Tansiyon ilaçları, böbrek hastalığında hem böbreği hem kalbi koruyan temel tedavilerdendir. İlaçlarınızı her gün düzenli almanız, evde tansiyonunuzu izlemeniz ve yan etkileri ekibinizle açıkça paylaşmanız, tedavinin size en uygun şekilde ayarlanmasını sağlar.