Diyaliz Hastalarında Hepatit B ve C: Tarama, Korunma ve Ayrı Cihaz Kuralı

Hemodiyaliz, kanın vücut dışında bir makineden geçirilerek temizlenmesine dayanır. Bu nedenle kanla bulaşan virüsler, özellikle hepatit B (HBV) ve hepatit C (HCV), diyaliz ortamında özel önem taşır. Diyaliz merkezlerinde, önerilen enfeksiyon kontrol uygulamalarına uyulmaması nedeniyle birçok ülkede hepatit B salgınları bildirilmiştir ^[2]. Bu yazıda diyaliz hastalarında hepatit B ve C taramasını, korunma yollarını, Türkiye’deki yasal düzenlemenin öngördüğü ayrı bölüm ve ayrı cihaz kuralını ve güncel tedavi yaklaşımlarını anlatıyoruz.

Hepatit B ve C nedir, diyalizde neden önemlidir?

Hepatit B ve hepatit C, karaciğerde iltihaplanmaya yol açan virüslerdir. Her ikisi de kan yoluyla bulaşabilir ve uzun yıllar boyunca hiçbir belirti vermeden karaciğerde hasar oluşturabilir. Tedavi edilmediğinde karaciğer sirozu ve karaciğer kanseri gibi ciddi sonuçlara yol açabilirler.

Diyaliz hastalarında bu virüsler iki açıdan önemlidir. Birincisi, hemodiyaliz sırasında kan, damar yolu, makine, malzemeler ve ortam yüzeyleriyle temas eder; enfeksiyon kontrol kurallarına uyulmadığında virüsler bir hastadan diğerine geçebilir ^[2]. İkincisi, böbrek nakli planlanan kişilerde hepatit enfeksiyonunun varlığı ve tedavisi nakil sürecini etkiler ^[4].

Hepatit B ve C nasıl bulaşır, nasıl bulaşmaz?

Hepatit B ve C esas olarak kan yoluyla bulaşır. Hepatit B ayrıca cinsel temasla ve doğum sırasında anneden bebeğe geçebilir; hepatit B virüsü vücut dışında, yüzeylerde bir süre canlı kalabildiği için ortak kullanılan eşyalar ve iyi temizlenmemiş yüzeyler de risk oluşturabilir. Hepatit C de en sık kanla temas yoluyla bulaşır.

Bu virüsler günlük sosyal temasla bulaşmaz. Tokalaşmak, sarılmak, aynı sofrada yemek yemek, aynı bardaktan su içmek, öksürük ya da hapşırık hepatit B veya C bulaştırmaz. Bu bilgi, hepatit tanısı alan bir diyaliz hastasının aile ve sosyal yaşamında gereksiz kısıtlamalardan kaçınması açısından önemlidir. Ancak kanla temas edebilecek kişisel eşyaların, örneğin diş fırçası, tıraş bıçağı ve tırnak makasının paylaşılmaması gerekir.

Türkiye’de yönetmelik diyaliz merkezlerinde ne şart koşuyor?

Türkiye’de diyaliz merkezlerinin kuruluşu ve işleyişi, Sağlık Bakanlığı’nın Diyaliz Merkezleri Hakkında Yönetmeliği ile düzenlenir. Yönetmeliğin 17. maddesine göre hemodiyaliz uygulanan merkez ve ünitelerin diyaliz alanlarında, HBsAg (+) hastalar için ayrı bir bölüm ve ayrı cihaz, HCV (+) hastalar için ise ayrı cihazlar bulunması gerekir ^[1].

Yönetmelikte bu konuyla ilgili başka hükümler de yer alır ^[1]:

• Seropozitif cihaz bulundurma: İlde HCV (+) ve/veya HBsAg (+) hastaların olası mağduriyetlerinin önlenmesi için il sağlık müdürlüğü, hemodiyaliz yapan merkez ve ünitelere seropozitif (virüs taşıyan hastalara ayrılmış) cihaz bulundurma zorunluluğu getirebilir (Madde 9).
• Personel taraması: Diyaliz merkezlerinde çalışan personel işe başlarken ve daha sonra yılda bir kez HCV antikoru, HBsAg, hepatit B yüzey antikoru (anti-HBs) ve HIV testleriyle taranır; gerekli koruyucu önlemler alınır ve gerektiğinde tedavileri yaptırılır (Madde 27).
• Enfeksiyon kontrol eğitimi: Enfeksiyon kontrolüne yönelik hizmet içi eğitim, yeni başlayan her personele ve yılda bir kez tüm personele verilir (Madde 27).
• Denetim: Merkezlerin tıbbi denetiminde değerlendirilen ölçütler arasında yeni hepatit B ve C bulaş oranları da yer alır (Madde 29).

Bu hükümler, hastaların merkezler arasında güvenle tedavi görebilmesi için oluşturulmuş temel güvencelerdir. Merkezinizde bu uygulamaların nasıl yürütüldüğünü sorma hakkınız vardır.

Diyaliz hastaları hepatit açısından nasıl taranır?

Diyalize başlarken her hasta hepatit B ve hepatit C açısından kan testleriyle taranır ve tarama tedavi süresince düzenli aralıklarla tekrarlanır. Tarama sıklığı merkezin protokolüne ve hastanın bağışıklık durumuna göre belirlenir. Sık kullanılan testler şunlardır:

KDIGO’nun hepatit C kılavuzu; böbrek hastalarında HCV’nin saptanması ve değerlendirilmesi ile hemodiyaliz ünitelerinde HCV bulaşının önlenmesi konularında ayrı öneriler içerir ^[3]. Tarama sonuçlarınızı öğrenmeniz ve bir yerde not etmeniz, merkez değiştirdiğinizde ya da tatil diyalizine gittiğinizde işlerinizi kolaylaştırır. Tatil diyalizinde genellikle güncel hepatit tarama sonuçları istenir.

Hepatit B’den nasıl korunulur?

Hepatit B’ye karşı en etkili korunma yolu aşıdır. Diyaliz hastalarında bağışıklık yanıtı zayıf olduğundan, koruyucu antikor oluşması için daha büyük aşı dozları ya da daha fazla sayıda doz gerekir ^[2]. NKF de hemodiyaliz hastalarının daha yüksek ya da ek dozlara ihtiyaç duyabileceğini belirtir ^[5].

CDC’nin önerilerine göre ^[2]:

1. Hemodiyaliz hastalarında aşı serisinin son dozundan 1–2 ay sonra anti-HBs ölçülür.
2. Anti-HBs 10 mIU/mL ve üzerindeyse kişi bağışık kabul edilir; altındaysa yeniden aşılanmalıdır.
3. Aşıya yanıt vermiş diyaliz hastalarında antikor düzeyi her yıl ölçülür.
4. Antikor düzeyi 10 mIU/mL’nin altına düşerse bir rapel doz yapılır.

CDC, sağlık ortamlarında hepatit B’li hastaların standart önlemlerle yönetilmesini önerir ^[2]. Türkiye’deki yönetmelik ise buna ek olarak HBsAg (+) hastalar için ayrı bir bölüm ve ayrı cihaz şartı getirir ^[1].

Hepatit C’den nasıl korunulur?

Hepatit C’ye karşı bir aşı yoktur. Bu nedenle korunma tamamen enfeksiyon kontrol uygulamalarına dayanır. KDIGO’nun hepatit C kılavuzu, hemodiyaliz ünitelerinde HCV bulaşının önlenmesine ayrı bir bölüm ayırır ^[3]. Bu önlemler genel olarak şunları kapsar:

• Her hasta temasından önce ve sonra el hijyeni ve eldiven değişimi
• Hastalar arasında ilaç flakonlarının, malzemelerin ve tepsilerin paylaşılmaması
• Makinelerin ve hasta çevresindeki yüzeylerin her seanstan sonra uygun şekilde temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi
• Temiz ve kirli alanların ayrılması
• Düzenli tarama ve yeni enfeksiyonların hızla saptanması

Türkiye’deki yönetmelik, HCV (+) hastalar için ayrı cihaz bulundurulmasını şart koşar ^[1].

Hasta olarak siz neler yapabilirsiniz?

• Hepatit B aşı serinizi tamamlayın ve antikor sonucunuzu öğrenin.
• Tarama testlerinizi aksatmayın; sonuçlarınızı bir dosyada saklayın.
• Damar yolunuzu (fistül ya da kateter) temiz tutun; kateter bölgesine dokunmadan önce ellerinizi yıkayın.
• Diş fırçası, tıraş bıçağı, tırnak makası gibi kana bulaşabilecek kişisel eşyalarınızı kimseyle paylaşmayın.
• Sağlık çalışanının elini yıkamadığını ya da eldiven değiştirmediğini fark ederseniz bunu nazikçe hatırlatmaktan çekinmeyin.
• Dövme, piercing ya da kan temasına yol açabilecek uygulamalardan önce riskleri ekibinizle konuşun.

Hepatit C tedavi edilebilir mi?

Evet. Hepatit C bugün doğrudan etkili antiviral ilaçlarla (DAA) tedavi edilebilen bir enfeksiyondur. KDIGO’nun 2022 hepatit C kılavuzu, kronik böbrek hastaları, diyaliz hastaları ve böbrek nakli olanlar dahil HCV’si olan tüm hastaların doğrudan etkili antiviral tedavi açısından değerlendirilmesini önerir ^[4]. Kılavuz, ilaç seçiminin daha önce alınan tedaviler, ilaç etkileşimleri, böbrek işlevi, karaciğerdeki hasarın derecesi, nakil adaylığı ve eşlik eden hastalıklara göre yapılmasını önerir ^[4].

KDIGO kılavuzu ayrıca, ileri evre böbrek hastalığında HCV enfeksiyonu olsun ya da olmasın böbrek naklini en iyi tedavi seçeneği olarak kabul eder ^[4]. Nakil adaylarında karaciğer hastalığının ciddiyeti nakilden önce değerlendirilir ve hepatit C tedavisinin nakilden önce mi sonra mı yapılacağına nakil merkeziyle birlikte karar verilir ^[4]. Güncel kılavuz, HCV taşıyan vericilerden HCV negatif alıcılara yapılan nakillerin etkinliği ve güvenliğine ilişkin kanıtları da ele alır ^[3].

Hepatit C tedavisi genellikle birkaç ay süren ağızdan ilaç kullanımını içerir ve tedavi süresince ilaçların düzenli alınması başarı için önemlidir. Tedavi sonrasında virüsün kandan temizlenip temizlenmediği testlerle kontrol edilir. Tedaviyle iyileşen bir kişinin yeniden enfekte olabileceği unutulmamalı; bu nedenle enfeksiyon kontrol önlemleri tedaviden sonra da sürdürülür.

Hepatit B tanısı alan diyaliz hastasını neler bekler?

HBsAg pozitif bulunan bir diyaliz hastası, yönetmelik gereği ayrı bir bölümde ve ayrı bir cihazda diyalize alınır ^[1]. Bu, diğer hastaları korumaya yönelik bir önlemdir ve hastanın tedavisinden ödün verildiği anlamına gelmez. Bu hastaların karaciğer durumu bir gastroenteroloji ya da enfeksiyon hastalıkları uzmanıyla birlikte değerlendirilir; gerekiyorsa antiviral tedavi planlanır. Hepatit B’li bir hastanın ev içindeki yakınlarının da taranması ve bağışık değillerse aşılanması önerilir.

Ayrı bölümde tedavi görmek bazı hastalarda yalnızlık ya da damgalanma duygusu yaratabilir. Bu duyguları sağlık ekibinizle paylaşmanız ve bunun yalnızca bir enfeksiyon kontrol önlemi olduğunu bilmeniz önemlidir. Pek çok hasta, hepatit B ile uzun yıllar boyunca diyaliz tedavisini sürdürür.

Merkez değiştirirken ya da tatile giderken nelere dikkat edilmeli?

Başka bir diyaliz merkezine nakil olduğunuzda ya da tatil için geçici olarak farklı bir merkezde diyalize girmeniz gerektiğinde, kabul edecek merkez genellikle güncel hepatit B ve C tarama sonuçlarınızı ister. Bu bilgiler, sizin hangi bölümde ve hangi cihazda tedavi göreceğinizin planlanması için gereklidir. Seyahatten birkaç hafta önce kendi merkezinizden güncel tahlil sonuçlarınızı, aşı ve antikor bilgilerinizi ve ilaç listenizi içeren bir özet isteyin. Hepatit B ya da C pozitifseniz, gideceğiniz merkezin seropozitif hastalar için uygun cihaz olanağı bulunup bulunmadığını önceden teyit edin.

Sağlık çalışanları ve aileler için ek bilgiler

Yönetmelik, diyaliz merkezi personelinin düzenli olarak taranmasını ve enfeksiyon kontrolü konusunda her yıl eğitim almasını şart koşar ^[1]. Bu kurallar, hastaların olduğu kadar çalışanların da korunmasını amaçlar. Evde periton diyalizi yapan ya da kateter bakımına yardım eden aile üyelerinin de hepatit B aşısı konusunda aile hekimine danışması ve kan ya da vücut sıvılarıyla temas edebilecek işlemlerde eldiven kullanması önerilir.

Ne zaman acilen sağlık ekibine başvurmalısınız?

Aşağıdaki belirtiler karaciğer sorununa işaret edebilir. Bunlardan biri varsa diyaliz ekibinize hemen haber verin; bilinç bulanıklığı ya da kan kusma varsa 112’yi arayın:

• Gözlerin akında ya da deride sararma
• Koyu renkli idrar (hâlâ idrar yapıyorsanız) ya da açık renkli dışkı
• Karnın sağ üst bölgesinde ağrı, karında şişlik
• Açıklanamayan bulantı, iştahsızlık ve aşırı halsizlik
• Kan kusma, siyah dışkı ya da bilinç bulanıklığı

Hepatit B ve C, diyaliz ortamında ciddiye alınması gereken ama büyük ölçüde önlenebilen enfeksiyonlardır. Aşılarınızı tamamlamak, taramalarınızı izlemek ve merkezinizin enfeksiyon kontrol kurallarına destek olmak, hem sizi hem de diğer hastaları korur.